Chronische Pankreatitis

Diagnostik

Die Diagnostik fußt auf der Anamnese chronischer Oberbauchschmerzen und eines eruierbaren Auslösers (wie Alkoholabusus). Um die Verdachtsdiagnose rasch zu bestätigen lassen sich als erstes Bauchspeicheldrüsenwerte und eine Oberbauchsonographie heranziehen. Weitere Untersuchungsmethoden werden zur Bestätigung und zur Feindiagnostik und Erkennung von Komplikationen benötigt.

Labor

Laborwerte im Serum:

Elastase im Stuhl (Erniedrigung bedeutet Hinweis auf exokrine Insuffizienz).

Die fäkale Pankreaselastase-1 dient zur Erkennung der schweren exokrinen Pankreasinsuffizienz; sie ist ähnlich gut in der Aussage wie Chymotrypsin im Stuhl oder der Pankreolauryltest (nicht besser).

Bei der leichten Insuffizienz versagen die Methoden; der Anteil falsch positiver Befunde ist zu hoch. Dafür ist wohl der Sekretin-Cerulein-Test (Test auf exokrine Insuffizienz) nicht ersetzbar.


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Sonographie

Nachweis von Verkalkungen im Pankreasverlauf und von Gangaufweitungen; Suche nach Pankreaspseudozysten und eine Pankreaskarzinom.

→ Mehr zur Sonographie.
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Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)

Durch Magenspiegelung Nachweis eines Magenulkus oder Duodenalulkus, von Magenausgangs- oder Duodenalstenosen und von Hinweisen auf eine portale Hypertension (Ösophagusvarizen)

ERCP

Durch ERCP Nachweis von Gangaufweitungen der Ductus pancreaticus mit Verplumpung und sakkulären Aufweitungen der Nebenäste, Pankreasgangsteinen, Gangabbrüchen als Hinweis auf ein Pankreaskarzinom, Pankreaspseudozysten, Gallestau.

→ Siehe auch unter Chronische Pankreatitis in Bildern

Röntgen

Abdomenleeraufnahme: Nachweis von Verkalkungen im Pankreasbereich

Computertomographie: Nachweis von Pankreasatrophie, -verkalkungen, Pankreasgangerweiterungen und -steinen und eines Pankreaskarzinoms. Das CT ist bei dem häufig vorliegenden Meteorismus aussagekräftiger als die Sonographie, eignet sich wegen des größeren Aufwandes und der Strahlenbelastung aber nicht so gut zur engen Verlaufsbeobachtung.

MRT-Untersuchung

Eine MRT-Untersuchung ist ebenfalls eine Option, die sehr aufwendig und damit zur engen Verlaufskontrolle nicht geeignet ist. Zur MRCP s. u.

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MRCP

Die MRCP löst als nicht-invasives Verfahren bei rein diagnostischen Fragestellungen die ERCP ab. Im Vergleich zur ERCP ist die Sensitivität mit 88%, die Spezifität mit 98% und die Akkuratheit mit 91% sehr hoch 1)Radiology. 2006 Mar; 238(3):920-8. Bei herkömmlichen Geräten besteht eine gute Beurteilbarkeit der Gangsysteme ab etwa 3 mm Durchmesser.

-> Mehr zur MRCP.

Therapie

Die Behandlung der chronischen Pankreatitis ist primär rein konservativ. Fortgeschrittene Stadien, die besonders durch eine starke Schmerzentwicklung gekennzeichnet sind, stellen oft eine Indikation für eine operative Therapie dar. 2). 2015 Oct; 77(5): 453–469.   doi:  10.1007/s12262-015-1362-0

Konservative Behandlung

Allerdings werden zunehmend Erfahrungen publiziert, die ein

  • Diät: fettarme, leicht verdauliche Kost, verteilt auf mehrere kleinere Mahlzeiten am Tag (ca. 6-8/d; Gesamtfett ca. 50-75 g/d).
  • Schmerz: Paracetamol, Novaminsulfon, Tramadol, Pentazocin – jeweils ggf. in Kombination mit einem Neurolepticum. Wenn starke Verengungen des Pankreasgangs zum Schmerz beitragen, vermag  eine endoskopische Dilatation manchmal zu einer Besserung beitragen. Unter Umständen kommt auch eine Verödung (CT-gesteuerte Alkoholinjektion) des Plexus solaris in Betracht. Unbeherrschbarer Schmerz kann eine Operationsindikation sein [1].
  • Exokrine Pankreasinsuffizienz: Bei einer zu gering gewordenen Produktion von Verdauungsenzymen helfen Pankreasenzyme zu den Mahlzeiten (Kapsel öffnen, in die Mahlzeiten einstreuseln). Die Pellets sollten nicht größer als 2-3 mm sein; größere Partikel werden verzögert aus dem Magen entleert. Das normale Pankreas produziert pro Mahlzeit ca. 400.000 IE Lipase; eine Insuffizienz tritt erst bei Abnahme der Sekretion um über 90% ein. Damit ist eine Enzymsubstitution von ca. 40.000 IE Lipase bei vollständiger Pankreasinsuffizienz erforderlich, um Symptome der Mangelverdauung zu beheben (pro Gramm Fett werden etwa 1000 – 2000 Einheiten Lipase gerechnet). Ähnliches gilt für die Verdauung von Kohlenhydraten und Eiweiß. Die gängigen Verdauungspräparate haben i. d. R. eine ausgewogene Enzymzusammensetzung.Wenn eine beschleunigte Dünndarmpassage vorliegt, kann eine Verdauungsinsuffizienz früher eintreten, da die Zeit zu Nahrungsaufschluss und -resorption zu kurz wird. In diesen Fällen kann eine medikamentöse Verzögerung der Dünndarmpassage mit Antidiarrhoika (z. B. mit Loperamid) zu einer längeren Enzymeinwirkung verhelfen.
  • Enzymsubstitution bei abdominellen Beschwerden auch wenn keine Steatorrhö vorliegt, da bei suboptimaler Enzymsekretion schon eine erhöhte Nährstoffbelastung des unteren Dünndarms und des Kolons vorliegen kann, was die Motilität beeinflusst.
  • Pseudozysten: Große Zysten können bei geeigneter Lage endoskopisch nach innen (in den Magen oder das Duodenum) drainiert werden. Ansonsten kommt eine Drainage nach außen oder eine operative Sanierung in Frage.
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  • Autoimmunpankreatitis: frühzeitige Cortikosteroid-Therapie wird empfohlen, besonders bei Ikterus durch Obstruktion des DHC im Bereich des entzündlich angeschwollenen Pankreaskopfs [2].
  • Krebsvorbeugung: die chronische Pankreatitis kann in ein Pankreaskarzinom münden. Da bildgebende Verfahren zur Frühdiagnostik nicht gut genug geeignet sind, kann in geeigneten Fällen eine operative Pankreasentfernung diskutiert werden. Folge ist eine komplette exokrine und endokrine Pankreasinsuffizienz und Insulinabhängigkeit.

Endoskopische Behandlung

Eine chronische Pankreatitis auf dem Boden einer Abflussstörung des Pankreassaftes kann in einigen Fällen durch eine endoskopische Operation gebessert werden. Dies trifft zu beispielsweise auf

  • eine Verengung des Pankreasausführgangs zu, die mit einem über das Endoskop eingeführten Katheter erreichbar und erweiterbar ist, und auf
  • einen Pankreasgangstein, der endoskopisch gefangen und in den Zwölffingerdarm (Duodenum) herausgezogen (extrahiert) werden kann.

Eine Stenose des Ausführgangsystems, die sich nach ihrer Erweiterung (z. B. durch einen Ballonkatheter) wieder verengen kann, lässt sich durch eine endoskopische Einbringung eines Stents (Röhrchen) dauerhaft weit halten.

Auch beim Pancreas divisum , bei dem ein Gangteil getrennt vom Hauptgang in den Dünndarm und mit einem engen Sphincter (Mündungsteil) einmündet, ist der Versuch einer endoskopischen Erweiterung der Minorpapille als erstes in Erwägung zu ziehen. Häufig bereinigt eine erfolgreiche endoskopische  Papillenerweiterung die Symptomatik und verbessert die Prognose entscheidend.[6]

Operative Behandlung

Eine chronische Pankreatitis, die zu ständigen starken Bauchschmerzen führt, ist durch eine Dauertherapie mit Schmerzmitteln (Analgetika) in der Regel nicht zufriedenstellend behandelbar. Die Lebensqualität ist einerseits durch die Schmerzen und andererseits durch die Nebenwirkung der Analgetika deutlich herabgesetzt. In diesen Fällen hilft eine operative Entfernung der Bauchspeicheldrüse (totale Pankreatektomie) häufig zu Schmerzfreiheit, allerdings um den Preis eines durch die Behandlung verursachten (iatrogenen) Insulinmangeldiabetes. Die totale Pankreatektomie hat in einem solchen fortgeschrittenen Entzündungsstadium den zusätzlichen Vorteil, das deutlich erhöhte Risiko eines Pankreaskarzinoms zu beseitigen. Eine Duodenum erhaltende Organentfernung ist einer Studie zufolge nicht vorteilhafter als eine Entfernung einschließlich des Duodenums (Duodenopancreatektomie) 3)The Lancet 2017; 390:1027-1037 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31960-8.

Es gibt inzwischen zunehmende Erfahrungen mit einer totalen Pankreatektomie mit gleichzeitiger Transplantation von Inselzellen, so dass die Insulinproduktion anschließend weitgehend funktionstüchtig bleiben kann 4)Cell Transplant. 2012; 21(4): 625–632. . Am besten funktioniert eine solche Transplantation, wenn eigene Inselzellen verwendet werden (autologe Transplantation). Eine besonders gute Indikation für eine totale Pankreatektomie mit autologer Inselzell-Transplantation stellt die hereditäre (genetische) Pankreatitis dar 5)Adv Surg. 2014; 48: 223–233. doi:  10.1016/j.yasu.2014.05.006.

Literatur

1 Radiology. 2006 Mar; 238(3):920-8
2 . 2015 Oct; 77(5): 453–469.   doi:  10.1007/s12262-015-1362-0
3 The Lancet 2017; 390:1027-1037 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31960-8
4 Cell Transplant. 2012; 21(4): 625–632.
5 Adv Surg. 2014; 48: 223–233. doi:  10.1016/j.yasu.2014.05.006