Chronische Hepatitis B

Therapie der chronischen Hepatitis B

Die Behandlung der chronischen Hepatitis B sollte frühzeitig beginnen. Wenn das HBV 6 Monate nach der akuten Erkrankung nicht eliminiert ist, ist der Beginn einer antiviralen Therapie zu diskutieren. Wegen der hohen Relapsrate muss eine lange Behandlungszeit eingeplant werden. Ein anhaltender Erfolg (sustained viral response, SVR) ist das Therapieziel. Am ehesten ist es durch eine Kombinationstherapie von Interferonen und Nucleos(t)idanaloga zu erreichen.

Zu neuen Entwicklungen siehe hier.

Zur Therapie der chronischen Hepatitis B kommen folgende Medikamente in Betracht:

Interferon-alpha (IFN-alpha)

Wenn 6 Monate nach Beginn der Hepatitis B keine Normalisierung der Transaminasen eingetreten ist, wurde in der Anfangszeit der Hepatitis-B-Therapie IFN-alpha in den Dosierungen 3 mal 3-5 Mio. I.E. pro Woche über 6 Monate, dann 3×2 Mio. I. E. über 3 Monate und 3×1 Mio I.E. über 3 Monate verwendet; alle 3 Monate wurde ein HCV-RNA-Test durchgeführt.

-> Mehr zur Interferon Therapie.

Ansprechraten

Ein besonders gutes Ansprechen von HBV auf IFN-alpha fand sich bei Frauen, Patienten mit hohen Transaminasenwerten, niedrigen HBV-DNA-Titern und/oder kurzer Laufzeit. Ein initialer Kortisonstoß scheint günstig auf das Ansprechen zu wirken[3]. Die Serokonversionsraten lagen zwischen 30 und 40%. Eine Leberpunktion zur Gewinnung einer Leberhistologie ist vor einer IFN-alpha-Therapie vielfach empfohlen worden. Sechs Monate nach Therapieende fanden sich bei ca. 30-40% eine Normalisierung der Transaminasen, eine Serokonversion HBeAg+ zu HBeAg- und ein Verlust von HBV-DNA. IFN-alpha wirkten günstig auf die Überlebenszeit und reduzierten die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms[4]. Wichtige Prädiktoren für die IFN-Wirkung sind ein höherer Grading- und eine niedrigerer Staging-Score[5]. Pegyliertes Interferon (PEG-Interferon) ist eine Fortentwicklung mit höheren Ansprechraten; es braucht nur einmal wöchentlich appliziert zu werden[6].

-> Mehr zur Interferon Therapie.

Kombinationstherapie

Die Kombination von IFN-alpha und Famciclovir (FAM) oder – bei Resistenz – Lamivudin (LAM) führt zu einer Erhöhung der Ansprechrate (Vorbehandlung mit FAM 3 x 500 mg/d oder LAM 100 mg/d) für 4 Wochen zur Reduktion der HBV-DNA im Serum, dann Kombination mit IFa (3 x 6 IE / Woche)[7]. (Bzgl. Lamivudin s.u.)

IFN-alpha bei Immunsuppression

IFN-alpha zur Behandlung der chronischen Hepatitis B wirkt bei Immunsuppression deutlich schlechter und ist bei HIV-Infizierten im AIDS-Stadium und anderen immuninkompetenten Patienten nicht sinnvoll. So ist auch eine medikamentös ausgelöste Immunsuppression keine Voraussetzung für eine IFN-Therapie.


→ Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!


Lamivudin

Die Behandlung der chronischen Hepatitis B hat durch Lamivudin erstmals eine entscheidende Wende genommen. Allerdings ist die zunehmende Resistenzentwicklung ein Problem (s.u.). Lamivudin ist ein relativ gut verträgliches Nukleosidanalogon mit sehr guter Verträglichkeit[8]. Es kann in einer Dosierung von 100 mg/die über 12 Monate bei nicht vorbehandelten Patienten zu einer Serokonversion führen, allerdings mit wohl geringerer Ansprechrate als IFN-alpha; sie liegt bei 17%[9]. In Kombination mit IFN-alpha können Serokonversionsraten bis zu 30% erzielt werden[10].

Prognose

Lamivudin scheint im Gegensatz zu Interferon unabhängig vom Fibrosierungsgrad der Leber effektiv zu sein; seine Wirkung ist um so höher, je höher der ALAT-Wert (GPT) und je niedriger der HBeAg-Spiegel ist[11]. In HBeAg-negativen Patienten, die vorzugsweise mit HBV Genotyp D infiziert sind, wurden bestimmte virale DNA-Sequenzen identifitziert, die als Prädiktoren für den Therapieerfolg mit Lamivudin dienen können[12].

Resistenzentwicklung

Die Gefahr eines sekundären Therapieversagens durch Resistenzentwicklung des Hepatitis-Virus gegen Lamivudin ist nicht vernachlässigbar[13]. Die Lamivudinresistenz scheint im ersten Jahr 30% und nach 4 Jahren 60% zu erreichen. Lamivudin vermag eine Hepatitis-B-assoziierte Vaskulitis in Remission zu bringen[14].

Behandlung nach Organtransplantation bei Immunsuppression

Patienten mit Herz-, Nieren- oder Lebertransplantation müssen medikamentös immunsupprimiert werden. In einer Metaanalyse von 14 klinischen Studien wurde festgestellt, dass Lamividin in der Behandlung von Patienten mit Nierentransplantation und chronischer Hepatitis B eine gute serologische und biochemische Verbesserung bewirkte. Die Lamivudin-Resistenz der Hepatitisviren stieg jedoch mit der Behandlungszeit[15].

Tumortherapie

Patienten mit chronischer Hepatitis B sind gefährdet, unter einer zytotoxischen Chemotherapie einen Relaps der Leberentzündung zu erleiden, so z.B. unter Gemzitabine, einem Chemotherapeuticum, das gegen verschiedene Tumore eingesetzt wird [16].

Die Behandlung der Hepatitis B bei Krebspatienten ist generell dadurch kompliziert, dass mit einem Anstieg der Virus-Replikation zu rechnen ist. Lamivudin kann einer Hepatitis-B-Reaktivierung unter Chemotherapie vorbeugen[17].

Schwangerschaft

Die chronische Hepatitis B stellt in der Schwangerschaft eine therapeutische Herausforderung dar. Lamivudin scheint bei kontinuierlicher Applikation während der Schwangerschaft die Mutter-Kind-Übertragung von HBV wirksam unterdrücken zu können[18]. Die Substanz gilt als wichtige Ergänzung des Therapiespektrums. Kombinationen mit anderen Replikationshemmern wie Famcyclovir scheinen erfolgversprechend [19].

Relaps

Nach Serokonversion (HBeAg negativ, Anti-HBeAg positiv) kommt es häufig zu einem Relaps der chronischen Hepatitis B mit Anstieg der HBV-Replikation. In einer Studie betrug die Rate eines erneuten HBeAg-Nachweises nach alleiniger Therapie mit Lamivudin 54%, nach alleiniger Therapie mit Interferon-Therapie 32% und nach einer Kombinationstherapie von Interferon und Lamivudin 23%[20].

Mehr zu Lamivudin siehe hier.

Adefovir-Dipivoxil

Die chronische Hepatitis B ist problematisch zu behandeln, wenn das Virus auf Lamivudin resistent wird. Es hat sich gezeigt, dass Adefovir-Dipivoxil auch in diesen Fällen meist ein gutes Ansprechen von Transaminasen, HBV-DNA und Histologie bewirkt [21]. Schwerwiegende Nebenwirkungen werden nicht gefunden; es gibt jedoch Hinweise auf eine gewisse Nephrotoxizität.

Tenofovir

Bei Lamivudin-Resistenz kommt Tenefovir-Dipivoxil (Viread®) als Reservemedikation in Frage [22]. Tenofovir ist neben HBV auch gegen HIV wirksam, so es bei einer Doppelinfektion in Frage kommt[23]. Es lässt bisher keine Nephrotoxizität erkennen.
Weiteres zu Tenofovir siehe hier.

Telbivudin

Telbivudin (Sebivo®) ist ein Nukleosidanalogon. Es ist als Monotherapie zugelassen zur Behandlung der chronischen Hepatitis B ohne hepatische Dekompensation mit anhaltender Erhöhung der Transaminasen (GPT), wenn histologisch eine aktive Entzündung oder Fibrose nachgewiesen wird. Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine periphere Neuropathie, besonders bei der Kombination mit PEG-Interferon [24]. Die übliche Dosierung beträgt 1 x tgl. 1 Tbl. zu 600 mg (individuelle Dosierung nur durch den Arzt! Reduktion bei Niereninsuffizienz mit einer Creatinin-Clearance von unter 50 ml/min). Häufige Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hautausschlag.

 

 


→ Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!
→ Verstehen und verwalten Sie Ihre Laborwerte mit der Labor-App Blutwerte PRO!


Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

Literatur

  1. ? J Hepatol. 2008 Feb; 48(2):335-52
  2. ? J Hepatol. 2006 Jan; 44(1):217-31
  3. ? Lin S.-M. et al. Hepatology 1999; 29: 971-975
  4. ? Lin S.-M. et al. Hepatology 1999; 29: 971-975
  5. ? J Gastroenterol 2004; 39: 260-267
  6. ? J Hepatol 2003; 39 Suppl 1: S143-145
  7. ? Schiefke I. Z. Gastroenterol. 1999; 37: 902a
  8. ? Gastroenterology 2003; 125: 1714-1722
  9. ? Dienstag, JL et al. NEJM 1999; 341: 1256-1263
  10. ? Gut 2000;46:562-568
  11. ? J Gastroenterol 2004; 39: 260-267
  12. ? Hepatology 2004; 39: 64-73
  13. ? Liaw, YF et al. Hepatology 1999; 30: 567-572
  14. ? Ann Intern Med 2004; 140: 672-673
  15. ? Transplantation 2004; 77: 859-864
  16. ? Med Oncol 2003; 20: 385-388
  17. ? Support Care Cancer 2004; 12: 191-196, J Clin Oncol 2004; 22: 927-934
  18. ? World J Gastroenterol 2004; 10: 910-912
  19. ? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 330-336
  20. ? GUT 2003; 52: 420-424
  21. ? NEJM 2003; 348; 800-807, NEJM 2003; 348: 808-816, Ann Pharmacother 2004; 38: 625-633, Clin Transplant 2003; 17: 554-559, Gastroenterology 2004; 126: 91-101
  22. ? Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 266-272
  23. ? Clin Infect Dis 2004; 38: Suppl 2: S98-103
  24. ? Novartis Firmeninformation 15.02.2008

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).