Chronische Hepatitis B

Chronische Hepatitis B (CHB) bedeutet Leberentzündung durch das Hepatitis-B-Virus (HBV). Sie ist durch eine Krankheitsdauer von über 1/2 Jahr gekennzeichnet. Ab dieser Zeit wird die Erkrankung mit großer Wahrscheinlichkeit nicht mehr von selbst ausheilen.


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Epidemiologie

Die chronische Hepatitis B ist häufig: etwa 5% der Weltbevölkerung sind infiziert, d.h. ca. 300 Mio. Menschen. Sie ist weltweit die neunt häufigste Todesursache (weit vor AIDS). In Europa ist die Hepatitis B durch Hygienemaßnahmen und Impfungen stark zurückgedrängt worden. Zudem sind wegen der Fortschritte in der Behandlung auch chronische Verläufe seltener geworden.

Bei HIV-Infizierten ist in 90% gleichzeitig eine chronische HBV-Infektion nachweisbar, die im AIDS-Stadium wegen mangelhafter Antikörperproduktion milder verläuft als bei Immunkompetenten.

Bedeutung der Chronifizierung

Ein chronischer Verlauf der Hepatitis B führt zu einer mehr oder weniger ausgeprägten narbigen Umwandlung der Leber. Die jährliche Rate des Übergangs einer chronischen B-Hepatitis über eine Leberfibrose in eine Leberzirrhose (Narbenleber) liegt bei e-Antigen-Positivität (Hbe+) um 2-5%, bei e-Antigen-Negativität (Hbe-) um 3-10%.

Die CHB und speziell die Hepatitis-B-bedingte Leberzirrhose stellen einen Boden für die Entwicklung von Leberkrebs, eines hepatozellulkären Karzinoms (HCC), dar. Im Stadium der Leberzirrhose besteht dafür eine 5-Jahreswahrscheinlichkeit von 10-17% 1)J Hepatol. 2008 Feb; 48(2):335-52. (Zur Entwicklung einer Leberzirrhose siehe hier)

Die Mortalität bei einer Hepatitis-B-bedingten Leberzirrhose in frühem Stadium liegt bei 1% pro Jahr, im späten Stadium einer dekompensierten Leberzirrhose bei über 50% 2)J Hepatol. 2006 Jan; 44(1):217-31.

Typen

Die Typen einer chronischen Hepatitis B werden durch die verschiedenen Befunde der Hepatitis B-Serologie definiert.

Aktive HBeAg-positive CHB

Die aktive HBeAg-positive chronische Hepatitis B ist durch folgende Konstellation gekennzeichnet: HBsAg+, HBeAg+, HBV-DNA+. Hoch infektiöse Patienten sterben in ca. 50% an der Lebererkrankung.

Aktive HBeAg-negative CHB

Die chronische Hepatitis B beginnt in der Regel mit HBeAg-Positivität, die nach Mutation des precore-Stop-Codons HBeAg negativ und Anti-HBe positiv wird (Anti-HBe-positive chronische Hepatitis B). Sie ist durch HBsAG+, HBeAg neg., HBV-DNA+, HBV-DNA-Polymerase+ gekennzeichnet. Etwa 5% der chronischen B-Hepatitiden haben einen schwereren Verlauf mit Neigung zu einem fulminanten oder rasch progredienten Verlauf.

Die aktive HBeAg-negative chronische Hepatitis B kann aber auch AntiHBe-negativ sein und wird als pre-core-mutant-B-Hepatitis bezeichnet.

Der Nachweis einer chronischen Hepatitis B sollte gleichzeitig einen Ausschluss einer Delta-Infektion und einer HCV-Infektion beinhalten, beides Bedingungen, die ebenfalls zu einer über 6 Monate dauernden Hepatitis führen. Der anhaltende molekularbiologische Nachweis von HBV-DNA oder HBV-DNA-Polymerase sichert die Diagnose.

Inaktiver HBsAg Carrier-Status der CHB

Er ist gekennzeichnet durch die Konstellation HBsAg+, HBeAg neg., HBV-DNA neg., HBV-DNA-Polymerase neg.. Es finden sich keine Zeichen viraler Replikation; in der Regel sind die Transaminasen normal, eine Leberbiopsie ist nicht indiziert. Die Leberhistologie ist in der Regel normal; einige Milchglashepatozyten können gefunden werden, die HBsAg enthalten. Eine Delta-Infektion ist möglich. HBsAg (virales Hüllprotein) wird kontinuierlich exprimiert, wahrscheinlich bedingt durch Integration des HBV-Genoms in das Wirtsgenom. Diese Integration scheint bei der malignen Transformation der Hepatozyten eine Rolle zu spielen. Hepatozyten mit integriertem HBV-Genom dürfen kein HBcAg und kein HBeAg produzieren, um dem zytotoxischen Angriff der T-Lymphozyten zu entgehen. Der Genomanteil für das Nukleokapsid wird bei der Integration daher zerstört. Integration tritt erst spät auf – meist nach einer Laufzeit von >2 Jahren. Nach langer Laufzeit ist die Chance zur Elimination von HBV daher gering. Bei Patienten, in denen eine aktive HBV-Infektion nicht mehr nachweisbar ist (HBV-DNA neg., HBV-DNA-Polymerase neg., HBeAg neg.), kann eine Reaktivierung der Infektion von der integrierten HBV-DNA aus erfolgen, so bei einer Immunsuppression durch Medikamente oder eine Erkrankung des Immunsystems.

Asymptomatische chronische HBV-Infektion

Asymptomatische HBV-Träger sind HBsAg positiv ohne Transaminasenerhöhung und mit normaler Leberhistologie. Eine histologische Progredienz ist in 2%, ein hepatozelluläres Karzinom praktisch nie zu beobachten. Eine asymptomatische chronische HBV-Infektion tritt besonders nach perinataler Übertragung des Hepatitis-B-Virus wegen der zu diesem Zeitpunkt sich entwickelnden Immuntoleranz auf. Asymptomatische HBV-Träger können HBeAg positiv oder Anti-HBe positiv sein.

Literatur

1 J Hepatol. 2008 Feb; 48(2):335-52
2 J Hepatol. 2006 Jan; 44(1):217-31