Aszites

Diagnostik

Zur Diagnostik des Aszites bedarf es verschiedener Gesichtspunkte. Zunächst muss festgestellt werden, ob Aszites vorliegt. Erster Anhalt dafür ist die körperliche Untersuchung, bei der ein ungewöhnlich umfangreiches Abdomen und ein lageabhängig wechselnder Klopfschall, ggf. auch eine Fluktuation des flüssigen Inhalts auffallen. Es folgen Untersuchungen zur Diagnosesicherung. Ein zweiter Gesichtspunkt betrifft die Ursache des Aszites, wobei die Leberzirrhose als häufigste Ursache im Vordergrund steht. Folgende Untersuchungsmethoden führen zu den für eine Therapie notwendigen Informationen:

Sonographie

Aszites Sonographie 01 MC
Sonographie des Abdomens mit Nachweis von Aszites mit in ihm schwimmenden Darmschlingen. Die im Querschnitt dargestellten Darmschlingen sind am Mesenterium befestigt. Grundkrankheit ist eine Leberzirrhose. Die Leber ist links soeben erkennbar.

Durch die Sonographie sind auch sehr kleine Aszitesmengen und ein oft begleitender Pleura- und Perikarderguss leicht erkennbar.

Die Sonographie ermöglicht eine gezielte Entnahme von Aszitesflüssigkeit unter Sichtkontrolle zur Abklärung der Ursache (z. B. Leberzirrhose, Tumor, spontan bakterielle Peritonitis).

Manchmal lassen sich pankreatogene oder maligne Ursachen wahrscheinlich machen.

Mit der Duplexsonographie der Lebergefäße lässt sich ein Budd-Chiari-Syndrom erkennen.
→ Mehr zur Sonographie und zur Sonographie der Leber.

Punktion

Beurteilt werden das Aussehen des Aszites (serös, blutig, chylös, eitrig, gallig), der Eiweißgehalt (Exsudat/Transsudat), die Leukozytenzahl, ggf. die Aktivitäten der Entzündungsparameter und der Pankreasenzyme Lipase und Amylase. Eine Probe wird zur bakteriologischen Untersuchung verwendet. Dazu siehe hier.

Chylöser, eitriger oder blutiger Aszites lenkt die Aufmerksamkeit auf Sonderfälle des Aszites, die einer speziellen Diagnostik bedürfen (insbesondere bezüglich Verletzungen, Infektionen des Bauchraums und bösartigen Tumoren).

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen zur Diagnostik des Aszites betreffen die Grundkrankheit (z. B. Leberzirrhose). Von Interesse sind insbesondere

Komplikationen

Spontan bakterielle Peritonitis [1]: sie verhindert oft eine suffiziente medikamentöse Ausschwemmung und erfordert eine antibiotische Therapie. Dies scheint jedoch nur für hospitalisierte Patienten zu gelten. Bei symptomlosen ambulant behandelten Patienten kommt in ca. 3,5% ebenfalls ein Befund mit > 250 Neutrophilen/µl vor, der als hinweisend auf eine bakterielle Peritonitis angesehen wird. Bei ihnen findet man in weniger als 50% positive Kulturen, wobei meist gram-positive Keime vorherrschen. Diese Patienten haben ein deutlich bessere Prognose und profitieren offenbar nicht von einer Antibiose [2].

    • Niereninsuffizienz: für sie gibt es verschiedene Erklärungsmöglichkeiten; zu beachten sind beispielsweise eine Nephritis (z.B. IgA-Nephritis) oder eine Verminderung des zentral wirksamen Kreislaufvolumens (z.B. bei zu starker diuretischer Therapie).
    • Hepatorenales Syndrom: es kommt durch einen starken Gefäßspasmus der Nierenarterien zustande, der sich medikamentös nicht gut behandeln lässt; daher ist eine Vorbeugung (z.B. durch Vorbeugung einer zu starken Ausschwemmung und einer Hypotonie) besonders wichtig
    • Hyponatriämie: Eine Hyponatriämie kann durch eine Verminderung des zentral wirksamen Kreislaufvolumens (bei Verminderung des venösen Rückstroms durch Erhöhung des portalen Gefäßwiderstandes) ausgelöst sein, möglicherweise bedingt durch gegenregulatorisch ausgeschüttetes ADH, das zu einer Wasserretention führt.
    • Hypotonie: sie kommt durch eine Abnahme des peripher wirksamen Kreislaufvolumens zustande (Reduzierung des Volumenrückstroms bei Aszitesabpressung, Erweiterung des peripheren Gefäßwiderstandes, Hypovolämie nach starkem Ansprechen auf Diuretika),
    • Hyperdynames Kreislaufsyndrom: Bedingt durch die Hypotonie bei Abnahme des zentral wirksamen Kreislaufvolumens kommt es zu einer (adrenerg gesteuerten) gegenregulatorischen Beschleunigung der Herzfrequenz.
    • Pleuraerguss: Bei ausgeprägtem Aszites entsteht gelegentlich ein Pleuraerguss, der nicht durch eine Herzinsuffizienz oder eine Lungenerkrankung bedingt ist, sondern mit dem Aszites selbst zusammenhängt. Ursache sind wahrscheinlich diaphragmale Kurzschlüsse (Defekte) zwischen Bauch- und Pleuraraum. Wenn der Aszites nicht beherrscht werden kann, lässt sich auch der Pleuraerguss kaum beherrschen. In solchen Fällen kann eine Pleurodese (z. B. durch Talkum) erforderlich werden [3].