Tiefe Venenthrombose

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine der wichtigsten Erkrankungen des Herzkreislaufsystems. Sie ist durch eine Gerinnselbildung (Thrombose) in tiefen Venen insbesondere der Beine und des Beckens gekennzeichnet und mit einem hohen Risiko für eine Lungenembolie behaftet. Ziel der Therapie ist die Vermeidung einer Lungenembolie und des postthrombotischen Syndroms. Eine möglichst frühzeitige Behandlung kann lebensrettend sein [1].


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Prädisposition

Prädisponiert für eine tiefe Venenthrombose sind Patienten mit

Symptomatik

In nur etwa der Hälfte der Fälle treten Symptome auf, die zu einer Diagnostik führen:

  • plötzliche einseitige Beinschwellung (Ödem) mit Schmerzen und Spannungsgefühl,
  • livide Verfärbung oder Zyanose der Haut,
  • oberflächliche Erweiterung der kleinen Hautvenen mit retikulärer Zeichnung.

Komplikationen

Die tiefe Beinvenenthrombose stellt ein hohes Risiko dar für

  • eine Lungenembolie: sie hat eine Mortalität von etwa 30% (innerhalb von 3 Jahren)
  • ein postthrombotisches Syndrom mit Krampfadern, Beinödemen und rezidivierenden, auch oberflächlichen Thrombosen.

Diagnostik

Anlass für die Diagnostik sind Symptome einer tiefen Thrombose (s. o.) oder einer Lungenembolie.

  • D-Dimere: unter den Laborwerten sind bei einer Thrombose die D-Dimere erhöht, bei einer Lungenembolie besonders stark; die Spezifität ist allerdings für eine tiefe Venenthrombose sehr hoch. Wenn die D-Dimere dagegen im Normbereich sind, kann eine tiefe Venenthrombose weitgehend (etwa zu 95%) ausgeschlossen werden.
  • Kompressionssonographie: sie ist in der Hand des Geübten sehr sensitiv und kann meist eine tiefe Beinvenenthrombose und bei guten Schallbedingungen auch eine tiefe Beckenvenenthrombose sicher nachweisen. Die Sensitivität ist je nach Lokalisation der Thrombose 85 bis 95%.
  • Duplexsonographie: Mit Hilfe der Dopplersonographie können tiefe Venenthrombosen i.d.R. gut erfasst werden. eine genauere Identifizierung und Beurteilung erlaubt die Duplexsonographie, die auch eine gewisse Aussage darüber zulässt, ob der Thrombus flottiert und ob er frisch oder älter ist. Da frische Thromben bezüglich einer Lungenembolie gefährlich sind, hängt von dieser Diagnostik die Dringlichkeit und die Art der Therapie ab.
  • Phlebographie: Bei dieser röntgenologischen Untersuchungsmethode wird Kontrastmittel in eine Fußvenen injiziert und durch dosierte Kompression in Knöchelhöhe in die tiefen Venen geleitet. So lassen sich tiefe frische und ältere thrombotische Venenverschlüsse der Beine nachweisen. Die Methode ist inzwischen durch die Kompressionssonographie als Erstdiagnostik abgelöst worden, und gelangt erst bei nicht eindeutigen Befunden zum Einsatz (sequenzielle Diagnostik).
  • CT-Phlebographie und MR-Phlebographie: diese sich auf Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) stützenden Verfahren sind sehr apparateaufwändig und teuer, die CT-Untersuchung ist zudem mit hoher Strahlenbelastung verbunden. Sie erlauben im gleichen Arbeitsgang durch Ganzkörperdarstellung auch den Nachweis einer Lungenembolie und ggf. auch prädisponierender Faktoren wie Raumforderungen in Gefäßnähe und Tumore.

Therapie

Es sind die jeweils aktuellen Empfehlungen der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie zu beachten.

Ambulante Therapie

Eine Immobilisierung von Patienten mit ambulant erworbener tiefen Venenthrombose ist unter Antikoagulation laut Studien nicht erforderlich und wird nicht mehr empfohlen. Dies gilt sowohl für die tiefe distale wie die proximale Thrombose, gleichgültig ob die Thrombusspitze flottiert oder wandadhärent ist. Wichtig ist lediglich die sofortige Antikoagulation.

Kompression

Ein Kompressionsverband und ein (nach Abschwellung) angepasster Kompressionsstützstrumpf helfen, das Risiko der Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms zu vermindern. Die Dauer der Kompression sollte über mindestens 3 Monate gehen und sich danach nach den Ergebnissen der angiologischen Untersuchungen richten.

Medikamentöse Therapie

Die initiale Behandlung der frischen tiefen Venenthrombose sollte so früh wie möglich beginnen, um eine Lungenembolie und das postthrombotische Syndrom zu vermeiden. Sie erfolgt am effektivsten durch unfraktionierte und fraktionierte (niedermolekulare) Heparine oder durch Fondaparinux (Arixtra®).

Unfraktioniertes Heparin: Es ist mit einem erhöhten Risiko für eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) und damit mit erneuten Gefäßthrombosen verbunden. Eine HIT Typ II zwingt zur Umstellung auf andere Antikoagulanzien wie Fondaparinux (Arixtra®), auch Lepirudin (Hirudinderivat, Thrombinhemmer) und Danaparoid (Faktor-Xa-Hemmer). Liegt eine schwere Niereninsuffizienz mit einer Kreatinin-Clearance von unter 30 ml/min vor, wird unfraktioniertes Heparin bevorzugt. Die Behandlung mit unfraktioniertem Heparin wird durch die Bestimmung der (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) kontrolliert; dies ist bei Verwendung von fraktioniertem Heparin nicht erforderlich.

Fraktioniertes (niedermolekulares) Heparin: Es sind mehrere Präparate zugelassen, wobei die meisten 2x täglich subkutan appliziert werden (Beispiele: Dalteparin (Fragmin®), Certoparin (Mono-Embolex®) oder Enoxaparin (Clexane®). Wenige Präparate, wie Tinzaparin (Innohep®), werden 1x täglich injiziert.

Fondaparinux (Arixtra®): Es ist ein Pentasaccharid, welches ohne Laborkontrolle verabreicht werden kann und auch als Ausweichmedikament zum Heparin bei Entwicklung einer HIT II dient.

Rivaroxaban ist ein direkter Hemmer von Faktor Xa. Es hat sich in Studien zur Therapie und Prophylaxe der tiefen Venenthrombose und ihren embolischen Ereignissen, auch nach orthopädischen Eingriffen, bewährt. Es wird angenommen, dass es die ambulante Therapie vereinfachen wird[2].

Übergang auf einen Vitamin-K-Antagonisten

Nach einer initialen Therapie mit einem Heparin wird in der Regel auf ein Coumarin-Präparat (Marcumar oder Falithrom) übergegangen. Die einschleichende Dosierung erfolgt meist bereits am 2. Tag. Ziel ist ein INR-Wert zwischen 2 und 3; der Bereich zwischen 1,5 und 2 ist immer noch wirksam, aber weniger effektiv. Eine Schwangerschaft ist eine Kontraindikation zu Vitamin-K-Antagonisten.

Therapiedauer

Bei einer ersten tiefen Venenthrombose, die durch ein vorübergehendes Ereignis und nicht durch einen dauerhaften Risikofaktor ausgelöst worden ist, wird empfohlen, die Antikoagulation über 3 Monate fortzuführen. Dies wird auch für die distale tiefe Venenthrombose des Unterschenkels empfohlen, deren Ursache ungeklärt (idiopathisch) ist.

Tritt eine idiopathische TVT zum zweiten Mal auf, sollte die Antikoagulation zeitlich unbegrenzt erfolgen.

Ist die TVT im Rahmen einer Krebserkrankung aufgetreten, so sollte die Thromboseprophylaxe je nach Gesamtsituation verlängert oder gar zeitlich unbegrenzt erfolgen. Es ist allerdings der Nutzen in Relation zu einem eventuellen Blutungsrisiko zu beachten.

Maßnahmen zur Beseitigung des Thrombus

Jede medikamentöse Antikoagulation hat eine gewisse Potenz, die eigene thrombolytische Aktivität des Körpers zu steigern. Vielfach reduziert sich die Größe des Thrombus unter der Therapie; in eher seltenen Fällen löst er sich völlig auf.

Liegt ein ausgedehnter iliofemoraler Thrombus vor, so kann eine medikamentöse Auflösung (Thrombolyse) durch Auflösung des Fibrins (Fibrinolyse) oder operative Entfernung (Thrombektomie) in Einzelfällen besonders bei jungen Patienten zur sofortigen Symptomlinderung führen und dazu beitragen, ein postthrombotischen Syndrom zu vermeiden.

Verweise

Literatur

  1. ? J Blood Med. 2011;2:59-69
  2. ? Int J Clin Pract. 2013 Feb;67(2):139-56