Indikationen für einen TIPSS

Die Indikationen für einen TIPSS sind streng zu stellen, da erwartbare Vorteile und bedeutenden Komplikationsrisiken, vor allem eine hepatische Enzephalopathie, sich gegenüberstehen. Mögliche Indikationen werden hier dargestellt.

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Indikationen

Die häufigsten Indikationen zur Anlage eines transjugulären portosystemischen Stentshunts (TIPSS) sind wiederholte Blutungen aus Ösophagusvarizen und therapierefraktärer Aszites. Zudem lassen sich eine Reihe weiterer Indikationen als erfolgversprechend belegen. 1) 2014 Nov;18(4):853-76. doi: 10.1016/j.cld.2014.07.006.

Akute Varizenblutung

Wenn durch endoskopische und medikamentöse Maßnahmen (Terlipressin, Somatostatin) keine Blutstillung erreicht werden kann.

Prophylaxe einer Erstblutung aus Ösophagusvarizen

Standardtherapie Betablocker (z. B. Propranolol) und Nitrate. Invasive Maßnahmen zu komplikationsträchtig, daher z. Zt. nicht zu empfehlen. TIPS ist bezüglich eines prophylaktischen Nutzens noch nicht geprüft.

Sekundärprophylaxe von Ösophagusvarizenblutungen (nach Erstblutung)

Bezüglich erneuter Blutungen von Ösophagusvarizen hat sich der TIPSS als einer Kombinationstherapie  (endoskopische Ligatur bzw. Sklerosierung plus Propranolol) als nicht unterlegen erwiesen. 2) 1997 Apr 12;349(9058):1043-9. Ein Vergleich der Wirksamkeit verschiedener prophylaktischer Methoden ergab sogar eine Überlegenheit von TIPSS gegenüber den anderen Therapiemaßnahmen. 3) 2017 May 24;8(34):57399-57408. doi: 10.18632/oncotarget.18143. eCollection 2017 Aug 22. Allerdings ist das Risiko einer hepatischen Enzephalopathie in den TIPSS-Gruppen höher (40% vs. 20%). 4) 2002 Sep;34(9):690-7.

Therapierefraktärer Aszites

Erwiesener Nutzen in Fällen, in denen nach Paracentese Aszites rasch nachläuft[2]. Bei schlechter Leberfunktion kann alternativ die Anlage eines Denver Shunts (peritoneovenöser Shunt (PVS)) diskutiert werden.

Budd-Chiari-Syndrom

Eine TIPS-Anlage kann die akute portale und arterielle Kongestion der Leber und des Darms wirksam behandeln. 5) 2014 Apr;39(8):864-72. doi: 10.1111/apt.12668. Epub 2014 Feb 24. Selbst bei einer diffusen venösen Okklusion kann ein TIPSS die Sterberate deutlich senken. 6) 2016 Nov 2;6:36380. doi: 10.1038/srep36380.

Pfortaderthrombose

Die akute Pfortaderthrombose kann durch lokale Lyse und evtl. Eine TIPS-Anlage wirksam behandelt werden. Voraussetzung ist die Offenheit der zuführenden Mesenterialvenen, damit nach der Wiedereröffnung des Lumens ein genügender Blutfluß zustande kommen kann.

Volumenhochdruck bei exzessiver Splenomegalie

Dies ist eine seltene Indikation, die in Fällen in Frage kommt, in denen eine Splenektomie nicht diskutabel ist. Meist liegt eine gute Leberfunktion vor, so dass mit Komplikationen durch eine TIPSS-induzierte Leberinsuffizienz nicht gerechnet werden muss.

Leberzirrhose mit hepatozellulärem Karzinom

Eine TIPSS-Anlage behindert nicht prinzipiell eine evtl. indizierte Embolisation eines HCC. 7) 2015 Jan;41(1):126-36. doi: 10.1111/apt.12994. Epub 2014 Oct 20

Hepatorenales Syndrom

Laut einer Metaanalyse von 9 Studien profitiert ein hepatorenales Syndrom (HRS) kaum von einem TIPSS. Es besteht nur eine geringe Aussicht auf Lebensverlängerung. Das Einjahresüberleben lag bei einem Typ 2-HRS bei 64% und beim Typ-1-HRS bei 47%. Dagegen ist das Risiko einer hepatischen Enzepaholpathie mit fast 50% deutlich erhöht. 8) 2018 Feb 5. pii: S1590-8658(18)30137-3. doi: 10.1016/j.dld.2018.01.123.

Entscheidungsrelevante Argumente zur Therapiewahl

Es müssen folgende Überlegungen angestellt werden, wenn die endoskopische Therapie bei einer Ösophagusvarizenblutung versagt, um die Indikation für einen TIPS in Erwägung zu ziehen :

  • Beurteilung des Risikos einer Rezidivblutung ohne TIPSS (abschätzbar durch endoskopische Beurteilung der Varizen: Grad 3 und 4, red spots, Fundusvarizen)

Bei hohem Blutungsrisiko und zudem schlechter Verträglichkeit einer Blutung ist die Notwendigkeit einer sicheren Prophylaxe sehr hoch, aber das Risiko einer TIPS-Komplikation ist bei dieser Patientengruppe ebenfalls erhöht. Dennoch kann sie von einer TIPSS-Anlage profitieren.

Möglicherweise profitieren Blutungspatienten mit erhöhter Ammoniumkonzentration eher von einer endoskopischen Therapie (Ligatur, Sklerosierung) und solche, die zusätzlich einen Aszites haben, eher von einer TIPSS-Anlage [3].

TIPSS-Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

  • Polyzystische Lebererkrankung
  • Kavernöse Transformation bei Pfortaderthrombose

Komplikationen bei der TIPSS-Anlage

In seltenen Fällen (abhängig vom Untersucher und von der individuellen Anatomie) kommt es zu folgenden Komplikationen :

  • Fehlpunktion der Vena jugularis (Hämatombildung, Punktion der Arteria carotis)
  • Hämoperitoneum mit Transfusionspflichtigkeit
  • Bilihämie (Galle im Blut)
  • Arterioportale Fistel
  • Mortalität < 1%
  • Enzephalopathie bei Patienten über 60 Jahren 30%, aber bei Patienten unter 60 Jahren nur 10%, vorzugsweise bei Child-C-Patienten.

Mögliche Spätkomplikationen: Dislokation, Migration, Hämolyse, Sepsis.

Langzeitprognose nach der TIPSS-Anlage

Blutungsfreiheit: In 85% der Patienten mit einem TIPSS blieb über 1 Jahr Blutungsfreiheit bestehen!

TIPSS-Verschluss: Er tritt in etwa 30% auf. Daher wird vielfach eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 4-6 Wochen angeraten. Eine Revision des TIPSS_Durchmessers wird ab einem Druck von 17-20 cm H2O anzuraten sein: Bei Druckwerten unter 12 cm ist nicht mit einer Blutung zu rechnen, bei Werten ab 30 cm mit über 50%. Eine Reduktion einer Stent-Thrombose lässt sich durch gecoverte Stents erreichen. Es wurde eine verlängerte Shunt-Offenheit festgestellt (Offenheit über 1-, 2- und 5-Jahre: 94.1%, 91.7% und 78.2%) und eine Lebensverlängerung in der Gruppe gecoverter Stents beobachtet (HR 0,67). 9) 2017 Jan;10(1):32-41. doi: 10.1177/1756283X16671286.

Verweise

Literatur

  1. ? Rössle M. et al Lancet 1997
  2. ? Ochs A. et al. NEJM 1995; 332: 1192-1197
  3. ? Rössle, M. et al. Lancet 1997


Literatur   [ + ]

1. 2014 Nov;18(4):853-76. doi: 10.1016/j.cld.2014.07.006.
2. 1997 Apr 12;349(9058):1043-9.
3. 2017 May 24;8(34):57399-57408. doi: 10.18632/oncotarget.18143. eCollection 2017 Aug 22.
4. 2002 Sep;34(9):690-7.
5. 2014 Apr;39(8):864-72. doi: 10.1111/apt.12668. Epub 2014 Feb 24.
6. 2016 Nov 2;6:36380. doi: 10.1038/srep36380.
7. 2015 Jan;41(1):126-36. doi: 10.1111/apt.12994. Epub 2014 Oct 20
8. 2018 Feb 5. pii: S1590-8658(18)30137-3. doi: 10.1016/j.dld.2018.01.123.
9. 2017 Jan;10(1):32-41. doi: 10.1177/1756283X16671286.