Subarachnoidalblutung

Die Subarachnoidalblutung (engl.: subarachnoid hemorrhage) ist eine lebensgefährliche Ruptur eines arteriellen Gefässes im Bereich der Hirnhäute (unter der “Spinnenhaut”). Hirndruck und ischämischer Hirninfarkt sind die gefürchteten Komplikationen. Die Behandlung zielt auf eine Druckentlastung des Gehirns, ist sonst aber im Wesentlichen konservativ.

Ätiologie

Meist handelt es sich um ein basales Aneurysma im Circulous arteriosus wilisii auf dem Boden einer embryonalen Fehlbildung der Tunica media der Gefässwand. In 85% der Fälle sind die anterioren Arterien betroffen, in 15% die posterioren. In 15% der Fälle liegen multiple Aneurysmen vor. Daneben können in selteneren Fällen folgende Ursachen vorliegen:

  • Aneurysmen an anderen Stellen,
  • arteriovenöse Angiome,
  • Traumata,
  • Dissektion,
  • Entzündungen im Rahmen einer Arteriitis,
  • bakterielle Emboli bei Endokarditis.

Symptome

Folgende Symptome entwickeln sich bei einer Subarachnoidalblutung:

  • plötzliche, heftigste Kopfschmerzen (“wie noch nie im Leben”, “Vernichtungskopfschmerz”),
  • Meningismus mit Nackensteife,
  • vegetative Symptomatik: Erbrechen, Schweissausbruch, Atem-, Puls-, Blutdruckveränderungen, Bradykardie bei intrakranieller Drucksteigerung,
  • Hirnnervenbeteiligung,
  • epileptischer Anfall,
  • Bewusstseinsverlust.

Einteilung nach Hess und Hunt

Der klinische Schweregrad einer Subarachnoidalblutung wird nach Hess und Hunt [1] in 5 Grade eingeteilt:

  • 1.: minimale Kopfschmerzen,
  • 2.: mäßige Kopfschmerzen, Nackensteife (Meningismus),
  • 3.: zusätzlich vermehrte Schläfrigkeit,
  • 4.: Stupor (Bewegungsarmut bei noch vorhandenem Restbewusstsein), zudem neurologische Ausfälle, z. B. Halbseitenlähmung,
  • 5.: präfinales tiefes Koma.

Diagnostik

  • CT des Kopfs
  • Liquorpunktion (blutig, ab der 4. Stunde hämosiderin-speichernde Erythrophagen

Komplikationen

  • Gefässspasmen (bedingt durch das frei werdende Hämoglobin), ab dem 3. Tag bis ca. 2-3 Wochen. Risiko eines ischämischen Insults
  • Hirnödem
  • Rezidivblutungen in ca. 30%, hohe Mortalität, besonders bis ca. 2-3 Wochen
  • Hydrocephalus communicans: Bei Reorganisation des Gewebes verkleben die Arachnoidalzotten zur Liquorresorption

Therapie

Die Behandlung konzentriert sich auf eine Stabilisierung der Vitalfunktionen und eine Druckentlastung, wenn der intrakranielle Druck erhöht und die vegetativen Funktionen und das Bewusstsein eingeschränkt sind. Die Maßnahmen richten sich nach dem Schweregrad der Symptomatik. Die Schmerztherapie berücksichtigt Medikamente, die das Bewusstsein nicht oder kaum beeinträchtigen, damit ein Fortschreiten des Symptomatik erkennbar bleibt. Bei schwerer Bewusstseinsstörung wird eine operative Druckentlastung und ggf. ein Verschluss der Blutungsquelle erforderlich.

Therapie zerebraler Vasospasmen

Zerebrale Vasospasmen mit schweren Durchblutungsstörungen des Gehrins sind eine bedeutende Komplikation der Subarachnoidalblutung. Sie treten meist zwischen dem 6. und 10. Tag auf, werden angiographisch bei etwa 70% der Patienten mit einer Subarachnoidalblutung nachgewiesen, machen bei etwa 40% Symptome und sind bei 20% für Todesfälle verantwortlich. Die therapeutischen Möglichkeiten sind beschränkt. Sie lassen sich im Wesentlichen so zusammenfassen [2][3]:

Die sog. “Triple-H-Therapie” (Behandlung von Hypertension, Hypervolaemie und Haemodilution) ist zwar sehr verbreitet, hat jedoch in Studien zu keiner wesentlichen Verbesserung des Ergebnisses geführt.

Nimodipin (Nimotop®), ein liquorgängiger Kalziumkanalblocker, ist ein Erfolg versprechendes Medikament zur Verbesserung der zerebralen Durchblutung und Senkung der Mortalität. Es senkt die Rate an ischämischem Hirninfarkt um 34%. Auch Nicardipin scheint günstig zu wirken. Statine und Magnesiumsulfat zeigen keine eindeutig positiven Wirkungen.

Interventionelle Therapien: Eine Ballondilatation bei Vasospasmus proximaler hirnzuführender Gefäße scheint eine Therapieoption sein zu können [4]. Die intraarterielle Applikation gefäßerweiternder Medikamente zeigt keine sehr überzeugenden Ergebnisse; Nimodipin, Nicardipin und Dantrolen scheinen Erfolg versprechend zu sein.


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Verweise

Literatur

  1. ? J Neurosurg. 1968 Jan;28(1):14-20
  2. ? Interv Neurol. 2013 Oct;2(1):30-51
  3. ? Curr Neurol Neurosci Rep. 2015 Feb;15(2):521. doi: 10.1007/s11910-014-0521-1
  4. ? Neurosurgery. 2008 Mar;62(3):610-7; discussion 610-7