Magenlymphom

Das Magenlymphom ist eine in der Magenwand lokalisierte extranodale Ansammlung von Lymphozyten im Sinne eines Lymphoms. Es gehört zu den Non-Hodgkin-Lymphomen. Das Marginalzonenlymphom des MALT-typs ist eine besondere Entität (siehe hier). 1) 2018 Jan-Mar;25(1):1073274818778256. doi: 10.1177/1073274818778256.


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Häufigkeit

Das Magenlymphom mach etwa 3% der Magentumore und 10% der Lymphome aus. 2) 2017 Apr;97(2):405-420. doi: 10.1016/j.suc.2016.11.012

Einteilung

Nach der WHO-Einteilung [1] werden folgende Bezeichnungen benutzt:

  • “indolent” (früher “low grade”): zu den indolenten Lymphomen gehören MALT-Lymphome (Marginalzonen-B-Zell-Lymphome), Mantelzell-Lymphome, follikuläre Lymphome, Infiltrationen einer chronisch lymphatischen Leukämie.
  • “aggressiv” (früher “high grade”); es sind diffuse große B-Zell-Lymphome. In etwa 1/3 der Fälle enthalten sie einen Anteil eines “indolenten” Lymphoms und scheinen aus ihm hervorgegangen zu sein. In 2/3 der Fälle findet man einen solchen Anteil nicht. Bei ihnen muss eher von einer eigenständigen Entwicklung als von einer Transformation aus einem “indolenten” Typ ausgegangen werden.

Klassifikation

Ann Arbor Klassifikation (Stadien I – IV) je nach Beschränkung auf die Mukosa (einzelne oder mehrere Lokalisationen), oder Beteiligung von Lymphknoten, Knochenmark oder Organen.

 Stadium I: Befall von Mukosa und Submukosa, 
 noch ohne Befall benachbarter Lymphknoten; 
   Stadium I1 nicht über Submukosa hinaus, 
   Stadium I2 über Submukosa hinausreichend.
 Stadium II: Befall von Mukosa und Submukosa 
 mit Befall benachbarter Lymphknoten; 
   Stadium II1, nur benachbarte Lymphknoten, 
   Stadium II2 entfernte Lymphknoten.

Die Stadien III und IV werden zu “widely disseminated disease” zusammengefasst.

Entstehung

Das Magenlymphom als Ansammlung wuchernder Lymphozyten in der Magenschleimhaut (mukosaassoziiertes primär extranodales Lymphom) entsteht durch chronische Anregung durch Antigenstimulation. Wahrscheinlich bringen die Betroffenen dazu eine (bisher nicht genauer definierte) Bereitschaft (genetische Prädisposition) dazu mit.

Helicobacter als Auslöser: In den meisten Fällen ist das Magenlymphom (beide Typen: der indolente und der aggressive, s. o.) mit einer Helicobacter-pylori-Besiedlung der Magenschleimhaut assoziiert. Offenbar fördert das Bakterium bei entsprechender Veranlagung seines Wirts die Bildung eines Lymphoms. Es ruft eine Immunantwort hervor mit Ausbildung einer chronisch aktiven Gastritis, bei der sich lymphatisches Gewebe follikelartig in der Mukosa ansammelt. Eine Helicobacter-Eradikation führt in den meisten Fällen zu einem Rückgang des mukosalen lymphatischen Gewebes [2].

Autoimmunkrankheit als Trigger: In einem geringeren Prozentsatz ist eine Helicobacter-Assoziation nicht nachzuweisen. In diesen Fällen besteht oft gleichzeitig eine Autoimmunkrankheit [3]. Es handelt sich dabei meist um Frauen in mittlerem Alter, bei denen das MALT-Lymphom schon in frührerem Lebensalter auftritt und häufig auch außerhalb des Magens gelegene (extragastrale) Lymphome gefunden werden.

Diagnostik

Eine klinisch Symptomatik in den Frühstadien fehlt meist oder sind unspezifisch. Ein fortgeschrittenes Magenlymphom kann zu einer akuten oder chronischen Magenblutung mit Ausbildung einer (meist mikrozytären hypochromen) Anämie führen. Auch kann eine B-Symptomatik (wie Abgeschlagenheit, Nachtschweiße, Gewichtsabnahme) auftreten.

Laboruntersuchungen sollen Auswirkungen der Krankheit, Begleitkrankheiten und Vorbedingungen für Therapien erkennen lassen. Bei Helicobacter-negativen Magenlymphomen sollte systematisch nach Autoimmunkrankheiten gefahndet werden [4]. Die LDH ist ein guter prognostischer Faktor (normale LDH bedeutet gute Prognose, erhöhte LDH eine schlechtere) [5].

Die Gastroskopie zeigt je nach Stadium eine rundliche Vorwölbung der Schleimhaut ohne Defekt. Manchmal findet sich ein Ulkus, das bluten kann.

Die Endosonographie kann zur weiteren Klärung beitragen, indem sie die Tiefe des lymphatischen Gewebes anzeigt und ggf. eine gezielte Nadel-Biopsie ermöglicht. Die Treffsicherheit der durch Nadelaspiration gewonnenen Zytologie ist jedoch je nach Lymphomtyp unterschiedlich; sie ist für das high-grade diffuse großzellige B-cell Lymphom besser als für das Hodgkin-Lymphom und das low-grade Lymphom [6]. Daher ist u. U. eine chirurgische Histologiegewinnung erforderlich.

Eine genaue Klärung des Lymphomtyps ist für die Diagnose unabdingbar.

Wenn ein Magenlymphom in Diskussion steht oder nachgewiesen ist, sollte die Diagnostik auch bezüglich der Ausbreitung (inkl. CT, Knochenmark) und im Fall eines MALT-Lymphoms auch bezüglich einer Autoimmunerkrankung ausgedehnt werden. Ein PET ist sinnvoll. [7].

Differentialdiagnosen

Bei guter Histologie gibt es kaum eine Schwierigkeit bei der Diagnosestellung. Bei Magentumoren sind bei AIDS-Patienten auch ein Kaposi-Sarkom oder ein CMV-induzierter Pseudotumor zu bedenken [8].

Therapie

  • Bei “indolenten” nur in der Magenwand lokalisierten low-grade MALT-Lymphomen führt eine Eradikation von Helicobacter pylori in etwa 80% zu einer vollständigen Remission [9][10].
  • Bei “aggressiven” Lymphomen oder bei lokalisierten, aber gegen die Eradikation resistenten Formen kommen Operation, Bestrahlung, Chemotherapie (z. B. CHOP) und der Einsatz von CD20-Antikörpern mit einem hohen “overall survival” (OS)) von über 95% und einem “event-free survival” (EFS) von etwa 80% nach 5 Jahren in Betracht [11].
    • Bei Helicobacter-Nachweis sollte immer eine Eradikation erfolgen. (Übersicht bei [12][13]).
    • Eine Chemotherapie beinhaltet als Basis in der Regel CHOP. Eine Kombination mit Rituximab (Antikörper gegen CD20-B-Zell-Antigen) verbessert den Therapieerfolg [14].
    • Rituximab alleine führt in etwa 50% der Fälle zu einem Ansprechen der B-cell non-Hodgkin Lymphome. In Einzelfällen wird auch beim Helicobacter-negativen Magenlymphom über ein gutes Ansprechen berichtet [15][16]. In einer Studie erzielte Rituximab bei 20/26 Patienten ein Ansprechen, 12 Patienten k´hatten erlangten eine komplette Remission, 8 eine teilweise [17]. Eine Korrelation zur “t(11; 18)(q21; q21) Translocation” bestand nicht.
    • Eine Therapiestrategie (Stadien IE-IIE) mit präoperative Chemotherapie und anschließender Operation (totale Gastrektomie, paraaortale Lymphadenektomie, Splenektomie, Cholecystektomie, reolatv hohe Komplikationerate) [18] erzielte bei 10/10 Patienten einen guten Erfolg: es wurde im Op-Präparat kein Lymphom mehr gefunden.
    • Eine Operation (totale und subtotale Gastrektomie) mit adjuvanter Chemotherapie (Stadien IE-IIE) ergab in einzelnen Studien eine bessere 5-Jahresüberlebensrate (9 von 10 Patienten) als ohne anschließende Chemotherapie [19].
    • Eine Radiotherapie ist bei lokalisierten Malt-Lymphomen erfolgversprechend [20]. Einzelfälle einer alleinigen Radiotherapie wurden auch bei anderen umschriebenen Lokalisationen wie z. B. beim Duodenallymphom beschrieben [21]) zeigen ebenfalls ein Potential zu vollständiger Remission auf.

R-CHOP beim PG-DLBCL: Beim primär gastrischen diffusen großzelligen B-Zell-Lymphom kommt meist eine Behandlung mit Rituximab in Begleitung einer Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison (CHOP) (zusammen R-CHOP) in Betracht. In einer Studie an 11 Patienten im Alter von 48 bis 82 Jahren (in 72% Helicobacter-positiv) wurde eine vollständige Remission erreicht sowie ein Überleben innerhalb einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 54 Monaten ebenfalls von 100%. 3) 2012 Feb;3(2):304-308. Epub 2011 Nov 22.

Individuelles Therapiekonzept: Das Therapiekonzept wird individuell festgelegt; eine feste Empfehlung gibt es noch nicht [22]. Häufig wird bei Vorliegen eines diffus großzelligen Lymphoms (DLBCL) ab Stadium II eine Rituximab-CHOP-Therapie durchgeführt (s. o.); bei Stadium I kann ggf. eine Helicobacter-Eradikation ausreichen und auf eine Chemotherapie verzichtet werden. MALT-Lymphomen wird in Stadium I eine sehr gute Langzeitprognose zugeschrieben 4) 2010 Feb;24(1):71-7. doi: 10.1016/j.bpg.2009.12.005. Eine sorgfältige und engmaschige Nachkontrolle ist in jedem Fall erforderlich, um eine erneute Aktivität (Relaps) frühzeitig erkennen zu können.

Magenoperation meist nicht erforderlich: Die Operation eines Magenlymphoms ist früher Methode der Wahl gewesen, spielt heute jedoch i.d.R. nur noch bei seltenen Komplikationen eine führende Rolle, so bei einer Magenperforation, einer Filstelbildung oder einer schweren Blutung. 5) 2017 Apr;97(2):405-420. doi: 10.1016/j.suc.2016.11.012 Die konservative Therapie ist einer operativen nicht unterlegen, hat aber deutliche Vorteile bezüglich der Lebensqualität.

Therapieerfolge

MALT-Lymphome in Stadium I haben nach einer Helicobacter-Eradikation Remissionsraten bis zu 80% mit Chance auf Heilung. Im Stadium II können sie ebenfalls in Einzelfällen auf eine Eradikation vollständig ansprechen, das gilt auch für für Lymphome vom Typ DLBCL (diffuse große B-Zell-Lymphome) im Stadium I. Eine watch-and-wait-Strategie scheint sinnvoll zu sein. 6) 2010 Feb;24(1):71-7. doi: 10.1016/j.bpg.2009.12.005.

Verweise

Literatur

  1. ? Clin Oncol 1999; 17: 3835-3849
  2. ? Lancet 1995; 345: 1591-1594
  3. ? Leukemia. 2007 Aug;21(8):1812-8
  4. ? Leukemia. 2007 Aug;21(8):1812-8
  5. ? Ann Surg Oncol. 2007 Aug;14(8):2239-45
  6. ? Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):851-5
  7. ? Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Feb;24(1):3-12
  8. ? Jpn J Infect Dis. 2007 May;60(2-3):134-6
  9. ? Gastroenterol Clin North Am. 2000 Sep;29(3):593-607
  10. ? Leuk Lymphoma 2006; 47: 2110-2114
  11. ? Cancer. 2005 Aug 1;104(3):532-40
  12. ? Expert Rev Anticancer Ther. 2006 Mar;6(3):361-71
  13. ? World J Gastroenterol. 2007 Jul 14;13(26):3554-66
  14. ? N Engl J Med. 2002 Jan 24;346(4):235-42
  15. ? Dig Dis Sci. 2006 Apr;51(4):775-8
  16. ? Leuk Lymphoma. 2004 Jun;45(6):1297-9
  17. ? J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):1979-83
  18. ? Hepatogastroenterology. 2007 Jun;54(76):1285-8
  19. ? Arq Gastroenterol. 2006 Jan-Mar;43(1):30-6
  20. ? Hematol Oncol 2005;23:10-17
  21. ? Clin Lymphoma Myeloma. 2007 May;7(6):428-31
  22. ? Expert Opin Pharmacother. 2007 Jun;8(9):1263-73


Literatur   [ + ]

1. 2018 Jan-Mar;25(1):1073274818778256. doi: 10.1177/1073274818778256.
2, 5. 2017 Apr;97(2):405-420. doi: 10.1016/j.suc.2016.11.012
3. 2012 Feb;3(2):304-308. Epub 2011 Nov 22.
4, 6. 2010 Feb;24(1):71-7. doi: 10.1016/j.bpg.2009.12.005.