Koronarstent – einfach erklärt

Koronarstents helfen, verengte Herzkanzgefäße, die durch eine Herzkathetermanipulation (Angioplastie, PTCA) erweitert wurden, offen zu halten. “Koronarstent – einfach erklärt” macht die Bedeutung und die Zusammenhänge um diese Therapiemethode verständlich.

Fachinfos zum Koronarstent finden Sie hier.


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Allgemeines

Verengte Herzkranzgefäße (Koronararterien) verursachen Herzschmerzen (Angina pectoris). Sie treten vor allem unter Belastung auf, wenn die Herzmuskulatur deutlich mehr Blut benötigt als in Ruhe. Verengungen (Stenosen) in den Koronararterien beeinträchtigen eine ausreichende Blut- und damit Sauerstoffversorgung. Sind sie kritisch, so tritt ein Sauerstoffmangel in der Herzmuskulatur bereits in Ruhe ein (Ruheangina). Die Erweiterung kritisch verengter Gefäße durch einen Ballonkatheter kann die Herzbeschwerden schlagartig beheben und das Risiko eines Herzinfarkts und eines plötzlichen Herztods bedeutend senken. Da die erweiterten Bereiche der Herzkranzarterien sich wieder verengen können, wird genau dort ein Röhrchen eingebracht, dass dies verhindern soll. Dies ist der Koronarstent.

Was Stentbehandlung bedeutet

Die Herzkranzgefäße versorgen die Herzmuskulatur, die ja ständig arbeiten muss, mit ausreichend Blut. Sind sie zu eng, wie es bei einer Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) der Fall sein kann, dann bekommt die Muskulatur zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe, um ihren Anforderungen gerecht werden zu können. Die Folgen sind eine Leistungsschwäche des Herzens (Herzinsuffizienz) und bei starkem Sauerstoffmangel ein Engegefühl in der Brust (Angina pectoris) oder sogar starke Herzschmerzen. Daher bedeutet eine erfolgreiche Behandlung der Herzkranzgefäßverengungen eine Erlösung von Angst und Beschwerden sowie auch eine wirksame Vorbeugung eines Herzinfarkts und eines plötzlichen Herztods.

Zu Struktur und Funktion des Herzens siehe hier.

Wie verengte Herzkranzgefäße erweitert werden

Eine Erweiterung der Herzkranzgefäße (Koronargefäße) kann heute mit Hilfe der Kathetertechnik ohne Operation erfolgen. Im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung wird ein Ballon durch eine große Arterie (meist vom Arm oder der Leiste aus) zur verengten Stelle des Herzkranzgefäßes vorgeschoben. Im verengten Abschnitt wird er soweit aufgebläht und die Gefäßwand wird dadurch soweit gedehnt, so dass die Blutversorgung wieder ausreicht. Dieser Arbeitsgang wird allgemein als Angioplastie und an Herzkranzgefäßen als Koronarangioplastie (PTCA) bezeichnet.

Im Anschluss an die Erweiterung allerdings muss dafür Sorge getragen werden, dass sich das Blutgefäß nicht erneut verengt, was ohne weitere Maßnahmen in einem hohen Prozentsatz droht. Der entscheidende Durchbruch für die Behandlungsmethode war die Entwicklung von inneren Gefäßstützen, sog. „Stents“, am Herzen “Koronarstents”, die in den kranken Gefäßabschnitt eingebracht werden und eine erneute Verengung verhindern. Stentbehandlung bedeutet also Einbringung eines Röhrchens (eines Stents) in ein verengtes Blutgefäß, um es vor einer erneuten Verengung zu schützen.

Wer eine Erweiterung der Herzkranzgefäße braucht

Wer Herzschmerzen verspürt und Sorge hat, dass sie Vorboten eines Herzinfarkts sein können, sollten sich ärztlich untersuchen lassen. Dies sollte er insbesondere dann tun, wenn er Risikofaktoren für eine Arteriosklerose beziehungsweise eine koronare Herzkrankheit hat.

Wer eine Verengung seiner Koronargefäße gewärtigen muss

Zu den Risikofaktoren von Verengungen der Herzkranzarterien zählen Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung (vor allem ein erhöhtes LDL-Cholesterin), mangelnde Bewegung, starkes Übergewicht (Adipositas), ein naher Blutsverwandter (z. B. Vater oder Bruder) mit Herzinfarkt in jungen Jahren.

Bei jemandem, der Beschwerden in der Herzgegend ohne solche Risikofaktoren hat, gehen die Beschwerden möglicherweise nicht vom Herzen aus; sie können viele andere Ursachen haben, oder sind oft nur „funktionell“ und nicht organisch beding. Aber auch bei ihnen ist eine Herzkranzgefäßverengung als Ursache nicht auszuschließen. Der Facharzt hat dies sorgsam zu prüfen. Dazu werden EKG, Belastungs-EKG, Herzecho unter Belastung und verschiedene spezielle Untersuchungsverfahren angewandt, bis hin zur Koronarangiographie. Was sinnvoll ist, ist individuell zu entscheiden.

Wann die Angina pectoris zu einem Eingriff veranlasst

Stabile und instabile Angina pectoris: Viele ältere Menschen haben in größeren Abständen immer wieder Angina-pectoris-Beschwerden. Solange das Beschwerdemuster sich nicht ändert, wird dies als „stabile Angina pectoris“ bezeichnet. Menschen mit einer stabilen Angina pectoris werden meist medikamentös behandelt und zunächst nur abwartend „beobachtet“. Verschlimmern sich die Beschwerden jedoch bezüglich Schweregrad, Dauer und Häufigkeit, so wird dies jetzt als „instabile Angina pectoris“ oder akutes Koronarsyndrom bezeichnet. Da das akute Koronarsyndrom lebensbedrohlich ist, ist eine sofortige stationäre Diagnostik und Behandlung erforderlich!

Akutes Koronarsyndrom: Menschen mit einem akuten Koronarsyndrom bedürfen einer Erweiterung der verengten Stellen ihrer Koronargefäße (Koronarangioplastie). Die kritische Stelle wird anschließend durch Einbringung eines Stents abgesichert (dauerhaft offen gehalten).

Indikation bei stabiler Angina pectoris? Aber auch Menschen mit einer stabilen Angina pectoris (s. o.) sind unter bestimmten Umständen Kandidaten für einen Koronarstent, nämlich dann,

  • wenn die medikamentöse Therapie ausgereizt ist ohne dass eine genügende subjektive Besserung der Beschwerden eingetreten ist, und
  • wenn ihre Risikofaktoren für einen Herzinfarkt besonders hoch sind.

Wie die Vorbedingungen einer Stentbehandlung geklärt werden

Vorbedingung für eine Stentbehandlung ist eine Sicherung, dass die Herzbeschwerden tatsächlich vom Herzen stammen und durch eine Herzkranzgefäßverengung zustande kommen, und die Feststellung, dass nichts Wesentliches gegen den geplanten Eingriff steht. Dies erfolgt mit Hilfe

Wie eine Stentbehandlung durchgeführt wird

Vorbereitung

Die Vorbereitung zu einer Herzkatheteruntersuchung mit Stentbehandlung beinhaltet in der Regel Nüchternheit für 6-8 Stunden. Der Quickwert sollte in einen für den Eingriff in einem tolerablen Bereich liegen. Es werden meist Thrombozytenaggregationshemmer (ASS und Clopidogrel) verabreicht, dazu sollte das Blutungsrisiko geklärt sein. Wenn beispielsweise der Verdacht auf ein Magengeschwür besteht, so kann dies die Indikation zu einer Angioplastie und damit verbundener Senkung der Blutgerinnbarkeit erheblich beeinflussen. Es muss geklärt werden, ob im speziellen Fall auf die Gefäßerweiterung am Herzen verzichtet werden muss, oder ob das Risiko einer Blutung im Magen unter einer vorbeugenden Behandlung mit Säureblockern, eingegangen werden kann. Dazu kann eine Magenspiegelung direkt vor der Herzkatheteruntersuchung indiziert sein.

Durchführung

Die Durchführung der Herzkatheteruntersuchung mit Gefäßerweiterung (Angioplastie) und Stenteinlage beginnt oft mit einer Schlafspritze (Sedierung durch z. B. Propofol). Der Eingriff wird dann nicht bewusst miterlebt. Ein dünner Katheter wird über eine Arterie am Arm oder in der Leiste entgegen dem Blutstrom durch die große Körperschlagader (Aorta) zum Herzen vorgeschoben. Mit Hilfe eines Führungsdrahts wird er in die rechte und linke Koronararterie gelenkt. Durch den Katheter wird Kontrastmittel injiziert, welches die Koronararterien mit ihren Aufzweigungen im Röntgenbild sichtbar macht. Gefäßverengungen oder auch Gefäßabbrüche durch einen Verschluss lassen sich auf diese Weise gleich erkennen.

In der Regel wird der Entschluss zur Ballonerweiterung und zur anschließenden Einlage eines Stents auf dem Boden des Befundes sofort gefasst und in derselben Sitzung durchgeführt. Das Einverständnis dazu wurde vom Patienten bereits vor dem Eingriff „blanco“ erbeten; die Aufklärung über den Eingriff enthält daher in der Regel diese Eventualität. In aller Regel ist dies auch sinnvoll, da ansonsten ein zweiter Eingriff durchgeführt werden müsste – mit nochmaligem Interventionsrisiko. Es gibt allerdings auch Befunde, bei denen eine Gefäßerweiterung fragwürdig ist, oder bei denen eine Bypassoperation die bessere Behandlungsmethode darstellt. Für den Patienten gehört Vertrauen in den Untersucher dazu, dass er die richtige Entscheidung für die beste Behandlungsmethode trifft.

Wenn eine verengte Stelle in einer Herzkranzarterie oder einem der Äste gefunden wird, so wird der Katheter über einem Führungsdraht gewechselt und ein neuer Katheter eingeführt, der an seiner Spitze einen leeren Ballon enthält. Der Ballon wird unter Röntgenkontrolle durch feine Manipulation an die richtige Stelle der Gefäßverengung platziert und dann kontrolliert aufgepumpt. Das Gefäß wird unter röntgenologischer Sicht auf die richtige Weite aufgedehnt. Danach wird meist ein Metallgitterstent, welcher auf der Spitze eines weiteren Katheters aufgezogen sitzt, in diesen Bereich vorgeschoben und dort freigesetzt. Er fügt sich der erweiterten Gefäßwand so an, dass diese sich nicht erneut verengen kann.

Diese Technik ermöglicht es auch, beim Herzinfarkt das frisch verschlossene Blutgefäß wieder zu öffnen (zu rekanalisieren). Ältere Verschlüsse mit narbiger Durchbauung lassen sich dagegen nicht wieder eröffnen. Ziel einer Rekanalisation ist es, den Infarktbezirk so klein wie möglich zu halten und die Narbenbildung in der zugrunde gegangenen Herzmuskulatur zu verbessern. Auf diese weise soll die Komplikationsrate deutlich gesenkt werden.

Zur Sicherung der Offenheit wird in einigen Fällen ein „Drug-eluting Stent“ gewählt. Er sondert von seiner Oberfläche Medikamente in die angrenzende Gefäßwand ab, die den arteriosklerotischen Entzündungs- und Vernarbungsprozess hemmen und somit eine erneute Verengung (Restenosierung) verhindern sollen.

Nach der Intervention wird der Katheter aus der Arterie herausgezogen, und es wird ein Druckverband angelegt. Die Überwachung mit Hilfe von EKG-, Pulsoximetrie- und Blutdruckmonitoring erfolgt für einige Stunden auf einer Spezialstation. In günstigen Fällen kann der Patient am Folgetag entlassen werden.

Welche Komplikationen möglich sind

Komplikationen sind insgesamt nicht sehr häufig. Die meisten Komplikationen betreffen eine Nachblutung an der Einstichstelle; sie sind meist leicht beherrschbar. Ernsthafte Komplikationen der Angioplastie und Stentung kommen selten vor. Jede kardiologische Klinik führt ihre eigene Statistik.

Lokale Komplikationen

Eine seltene Komplikation während der Intervention ist der Unterbrechung der Durchblutung durch die Aufblähung des Ballons geschuldet. Wenn sie zu lange dauert, kann im nachfolgenden Stromgebiet Herzmuskulatur zugrunde gehen. Solch ein Gewebsuntergang kann vor allem bei großen Gefäßen zu schwerwiegenden Folgen führen; besonders kritisch sind Manipulationen bei einer Hauptstammstenose (wegen Verengung des Hauptstamms der linken Koronararterie). Eine zu lange Zeit mangelhafter Durchblutung kann im hinter der Stenose liegenden Stromgebiet zu einem ausgedehnten Herzinfarkt führen. Wenn eine Verengung des Hauptstamms gefunden wird, so wird daher in der Regel die Untersuchung abgebrochen und der Patient getrennt über das Risiko und alternative Behandlungsmöglichkeiten informiert. Speziell die Alternative einer Bypassoperation muss in Erwägung gezogen werden.

Auch kann es an der Stelle der Ballondilatation des verengten Koronargefäßes zu einem kleinen Gefäßeinriss (Gefäßruptur) kommen, die entweder selbst heilt oder durch einen Stent überbrückt wird: selten kommt es dadurch zu einem blutigen Herzbeutelerguss. Sehr selten ist eine Operation erforderlich.

Gelegentlich kommt es an der Einstichstelle zu einer Nachblutung nach außen oder ins Gewebe des Beins. Wenn sich das Blut eine Höhle schafft, kann sich ein „Pseudoaneurysma“ ausbilden, das oft durch starke Kompression behandelbar ist; selten wird eine Operation notwendig.

Nach der Punktion der Arterie in der Leiste kann sich eine Kurzschlussverbindung zur benachbarten Vene hin bilden (arteriovenöse Fistel), durch die das Blut statt ins Bein direkt wieder ins Herzen fließt. Dies ist in der Regel eine Operationsindikation.

Wenn nach dem Eingriff eine erneute Verengung eintritt

Die erneute Verengung (Restenosierung) des Koronargefäßes im weiteren Verlauf ist eine relativ häufige Komplikation. Vor allem ohne Sicherung durch einen Stent muss in etwa 30% mit einer erneuten Verengung gerechnet werden! Die Einlage eines Koronarstents halbiert das Risiko. Ein Drug-eluting Stent senkt es weiter auf etwa 10%. Besonders gefährdet für eine Restenosierung sind Menschen mit starken koronaren Risikofaktoren, speziell Diabetiker und Raucher.

Eine erneute Verengung nach Angioplastie kann zu erneuten Angina-pectoris-Anfällen führen, vor allem bei dünnen Ästen der Koronararterien, seltener bei großlumigen. In dünnen Koronarästen führt die Verengung des Stents auch eher zu einem Stentverschluss. Ein Stentverschluss kann immer eintreten, am häufigsten jedoch innerhalb des ersten Monats nach Stenteinlage. Um ihn bestmöglich zu verhindern, werden meist ASS und Clopidogrel dauerhaft verordnet.

Wie man sich nach Angioplastie und Stenteinlage verhalten soll

Nach der Ballonerweiterung der Koronararterie (Angioplastie) und Stenteinlage sollten die verordneten Medikamente streng nach Vorschrift eingenommen werden. Sie dienen
einerseits der Vorbeugung eines Stentverschlusses, z. B. durch ASS und Clopidogrel,
und andererseits der Verminderung des allgemeinen Herzinfarktrisikos. Begleitend sollten unbedingt auch weitere Vorsorgemaßnahmen befolgt werden:

Wie hoch die Lebenserwartung nach Koronarstent-Behandlung ist

In Studien wurde festgestellt, dass die mittlere Lebenserwartung nach Koronarbehandlung durch Stents bei etwa 18 Jahren liegt. Menschen, die jedoch weiter rauchen, haben trotz der Stents eine dagegen um 2 Jahren verkürzte Lebenserwartung! Also: Rauchen aufhören!

Fachinfos dazu siehe hier.


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Was noch von Interesse ist

Fachinfos

 


Autor der Seite ist Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (siehe Impressum).