Kollagene Sprue

Die kollagene Sprue ist eine Erkrankung des Dünndarms, bei der endoskopisch die Schleimhaut normal aussieht, mikroskopisch jedoch eine Verbreiterung des subepithelialen Kollagenbandes und eine Abflachung der Zotten auffällt.

Die kollagene Sprue kommt seltener als die besser bekannte kollagene Kolitis vor. Zu den kollagenen Erkrankungen des Darmkanals gehört zudem die sehr seltene kollagene Gastritis.


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Geschichtliches

Die kollagene Sprue wurde von Weinstein et al. 1970 bei einer Frau mit persistierenden Durchfällen beschrieben [1], deren Dünndarmbiopsie ein abgeflachtes Relief mit villöser Atrophie bot, so dass zunächst an eine einheimische Sprue (Coeliakie) gedacht wurde. Eine glutenfreie Diät jedoch versagte. Die genauere Untersuchung ergab ein hyalines subepitheliales Band, das Kollagen entsprach.

Entstehung

Die Ursache der kollagenen Sprue ist unbekannt. Eine Assoziation mit Autoimmunkrankheiten (wie der Coeliakie, einer Autoimmunenteropathie, einer Autoimmunthyreoiditis [2] oder einer Arthritis [3]) macht eine Fehlregulation des Immunsystems wahrscheinlich. Es wird vermutet, dass sie möglicherweise durch Faktoren aus dem Darmlumen ausgelöst und unterhalten wird [4].

In einem Fall wurde von der Assoziation einer kollagenen Sprue mit einer NSAID-Therapie bei Arthritis berichtet, in einem anderen die mit einem Angiotensin-II-Inhibitor (s. u.). Medikamente können also offenbar eine kollagene Sprue auslösen.

Histologisches Bild

Mikroskopisch erkennt man eine Verbreiterung des subepithelialen Kollagenbandes auf >10 µm, eine lymphozytäre Infiltration in der Umgebung und eine Abflachung oder einen Verlust der Dünndarmzotten. Dies bedingt eine Resorptionsstörung aller Nahrungsbestandzeile (Panmalabsorption), was zum klinischen Bild multipler Mangelerscheinungen führt.

Klinisches Bild, Verlauf und Komplikationen

Bei den meisten Patienten liegt das Bild einer Sprue (Coeliakie) mit therapieresistenten Durchfälle vor, die mit einer Resorptionsstörung im Dünndarm einhergehen. Es kommt zu einer progredienten Malabsorption aller Nahrungsbestandteile, Vitamine und Spurenelemente mit Gewichtsabnahme. Unbehandelt kommt es in fortgeschrittenem Stadium zu Ödemen durch Eiweißmangel, zu Vitaminmangelzuständen und Elektrolytentgleisungen. Die Symptomatik ist oft ausgeprägter als die einer Coeliakie oder einer Kollagenkolitis. 1) 2017 Jan;32(1):120-127. doi: 10.1111/jgh.13592.

Besonderheiten:

  • Bei der kollagenen Sprue kann es zu einer spontanen Darmperforation kommen [5].
  • Die Kollagene Sprue ist mit der Entwicklung intestinaler Lymphome assoziiert [6].

Assoziation mit anderen Darmkrankheiten

In einigen Fällen können subepitheliale Kollagenablagerungen auch in anderen Darmabschnitten zu finden sein, beispielsweise als kollagene Gastritis oder kollagene Kolitis, auch finden sich Assoziationen zur Coeliakie. In einer Kasuistik von 12 Fällen (8 Männer, 4 Frauen), fanden sich bei 7 eine Assoziation mit einer Kollagenkolitis, bei 1 mit einer lymphozytären Kolitis, bei 1 mit einer lymphozytären Gastritis, bei 4 mit einer Coeliakie, bei 3 mit einer Kollagengastritis [7].

Diagnosestellung

Die Diagnose beruht auf dem klinischen Bild (Diarrhoe, Gewichtsabnahme bei allgemeiner Malabsorption) und dem fehlenden Ansprechen auf eine glutenfreie Diät. Wenn sich histologisch in Dünndarmbiopsien (gewonnen bei eine Magenspiegelung (ÖGD)) ein verbreitertes subepitheliales Kollagenband mit Entzündungszellen in der Umgebung und einer Abflachung der Villi findet, gilt die Diagnose als gesichert.

Bei der diagnostischen Abgrenzung gegenüber anderen chronischen Durchfallkrankheiten hilft gelegentlich die Bestimmung von HLA-DQ2 und HLA-DQ8. Diese Marker sprechen für eine Coeliakie. 2) 2007 Sep 4;147(5):294-302. Bei der kollagenen Sprue sind sie negativ. 3) 2016 Jun 27;3(1):e000099. doi: 10.1136/bmjgast-2016-000099.

Therapie

Die kollagene Sprue war füher nicht behandelbar, heute stehen verschiedene Optionen zur Verfügung. Die Behandlung sollte frühzeitig einsetzen, um die Folgen einer Malabsorption möglichst gering zu halten und auszugleichen, aber auch um eine Fibrosierung (Vernarbung) zu vermeiden [8].

  • Glutenfreie Kost plus Immunmodulation: Die häufige Assoziation mit einer Sprue lässt vermuten, dass gemeinsame pathogenetische Mechanismen wirken. Daher wurde in einer Studie an 30 Patienten (70% Frauen) mit kollagener Sprue die Wirkung einer Kombinationstherapie von glutenfreier Diät mit einer immunsuppressiven Therapie mit Glukokortikoiden geprüft. Bei 24 Patienten (80%) kam es zu einem klinischen Ansprechen, bei 9 Patienten zu einer histologischen Besserung und bei 5 zu einer kompletten Remission [9]. Der günstige Effekt einer Gluten-freien Diät und einer zusätzlichen immunmodulatorischen Therapie (wie z. B. Glukokortikoide, Azathioprin) wird auch in einer anderen Studie belegt [10]. Auch Budesonid scheint eine sehr gute Wirksamkeit zu entfalten [11].
  • TNF-alpha-Antikörper: In dem Fall einer therapierefraktären Diarrhö (Prednisolon + Azathioprin) wurde mit Infliximab (ein TNF-alpha-Antikörper) ein anhaltender Erfolg erzielt [12].
  • Absetzen von Medikamenten:
    • NSAID: Im Fall einer kollagenen Sprue, die möglicherweise im Zusammenhang mit der Einnahme eines NSAID stand, wurde durch glutenfreie Diät plus Absetzen des NSAID-Medikaments innerhalb eines halben Jahres eine vollständige Remission sowohl klinisch als auch histologisch erreicht [13].
    • Angiotensin-II-Blocker: Auch Olmesartan, ein Angiotensin-II-Blocker wird mit der Auslösung einer kollagenen Sprue in Zusammenhang gebracht; hier kam es nach einer 2-monatigen Therapiepause zu einer Remission mit völliger Wiederherstellung einer normalen Dünndarmhistologie [14].
  • Die Kombination von 6-Thioguanin und Budesonid hat in drei berichteten Fällen zu einer Besserung klinisch und histologisch geführt. 4) 2016 Jun 27;3(1):e000099. doi: 10.1136/bmjgast-2016-000099.

Verweise

Literatur

  1. ? N Engl J Med. 1970 Dec 10;283(24):1297-301
  2. ? Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;8(4):344-349
  3. ? BMJ Case Rep. 2013 Aug 28;2013. pii: bcr2013200097
  4. ? Ann Med. 2014 Aug;46(5):311-7
  5. ? World J Gastroenterol. 2009 Sep 21; 15(35):4446-8.
  6. ? Can J Gastroenterol. 2004 May; 18(5):329-32
  7. ? Am J Surg Pathol. 2009 Oct;33(10):1440-9.
  8. ? BMJ Case Rep. 2014 Mar 28;2014. pii: bcr2014203721
  9. ? Clin Gastroenterol Hepatol. 2010 Apr;8(4):344-349
  10. ? Mod Pathol. 2010 Jan;23(1):12-26
  11. ? Rev Esp Enferm Dig. 2013 Mar;105(3):171-4
  12. ? Z Gastroenterol. 2009 Jun;47(6):575-8
  13. ? BMJ Case Rep. 2013 Aug 28;2013. pii: bcr2013200097
  14. ? World J Gastroenterol. 2013 Oct 28;19(40):6928-30


Literatur   [ + ]

1. 2017 Jan;32(1):120-127. doi: 10.1111/jgh.13592.
2. 2007 Sep 4;147(5):294-302.
3, 4. 2016 Jun 27;3(1):e000099. doi: 10.1136/bmjgast-2016-000099.