Diabetes und Leberzirrhose

Diabetes und Leberzirrose kommen häufig zusammen vor. Etwa 30% der Patienten mit Leberzirrhose sind zuckerkrank [1]. Umgekehrt liegt die Inzidenz einer schwerwiegenden Leberkrankheit bei 8 von 10000 neu diagnostizierten Diabetikern und ist damit doppelt so hoch wie bei Menschen ohne Diabetes [2]. In einer früheren Studie betrug der Anteil einer gestörten Glukosetoleranz bei Leberzirrhose 57% [3].

Die Behandlung des Diabetes bei einer Leberzirrhose ist aus mehreren Gründen problembehaftet, nämlich wegen der häufig begleitenden Mangelernährung, der Schwere der Leberkrankheit, des Risikos einer Unterzuckerung (Hypoglykämie) als Therapiekomplikation und wegen der Stoffwechselbelastung der Leber durch die zugeführten Medikamente, die entgiftet werden müssen. 1) 2017 Mar-Apr;21(2):341-354. doi: 10.4103/ijem.IJEM_512_16.


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Ursachen der Diabetes-Zirrhose-Assoziation

Faktoren, die eine Assoziation von Diabetes mellitus und Leberzirrhose begründen, lassen sich unterteilen:

  • Leberzirrhose als Ursache einer Glukose-Stoffwechselstörung,
  • Diabetes als Ursache einer schweren fortschreitenden Leberkrankheit,
  • Leberzirrhose und Diabetes mit gemeinsamer Ursache.

Leberzirrhose als Ursache einer diabetischen Stoffwechsellage

Diabetes als Komplikationen einer Leberzirrhose wird als hepatogener Diabetes bezeichnet [4]. Die Insulinspiegel sind beim Diabetes hepatogener Ursache höher als bei nicht-hepatogener Ursache. Die Hyperinsulinämie kann auf den eingeschränkte Leberfunktion bei Leberzirrhose mit der Folge eines reduzieren Insulinabbaus [5] oder auf portosytemische Shunts oder auch auf eine Hepatitis-C-Infektion mit den Genotypen 1, 3 und 4 [6], hierbei auch ohne wesentliche Leberschädigung, zurückgeführt werden. Es wird vermutet, dass die Hyperisulinämie bei Leberzirrhose zudem als Reaktion auf die periphere Insulinresistenz anzusehen ist [7].

Diabetische kardiovaskuläre oder retinopathische Komplikationen sind beim hepatogenen Diabetes selten; HbA1c als Langzeit-Marker für die Therapie ist relativ unzuverlässig.

Die Behandlung des hepatogenen Diabetes ist wegen der Leberinsuffizienz und der Hepatotoxizität antidiabetischer Medikamente problematisch (s. u.). 2) 2016 Mar 14;22(10):2869-74. doi: 10.3748/wjg.v22.i10.2869.

Leberzirrhose als Folge des Diabetes

Nichtalkoholische Fettleberhepatitis (NASH) mit erheblich vermehrtem Reflexmuster (im Vergleich mit der Niere) im Ultraschallbild. Über die Histologie kann festgestellt werden, ob bereits eine Vernarbung in Richtung einer Leberfibrose oder Leberzirrhose begonnen hat.

Starkes Übergewicht (Adipositas) fördert die Entwicklung des Diabetes Typ 2, und umgekehrt fördert der Typ-2-Diabetes die Einlagerung von Fett in den Körper, so auch in die Leber. Fettgewebshormone und Zytokine führen zudem zu einer erhöhten Entzündungsreaktion im Körper, die sich an der Leber in Form einer (nicht durch Alkohol bedingten) Fettleberhepatitis (NASH) manifestiert. Bereits ein neu entdeckter Diabetes mellitus gilt als Risikofaktoren für die Entwicklung eine Leberzirrhose [8]. 3)CMAJ. 2010 August 10; 182(11): E526–E531

Leberzirrhose und Diabetes mit gemeinsamer Ursache

Leberzirrhose und Diabetes mellitus können eine gemeinsamer Ursache haben:

  • Bei der Hämochromatose wird durch die Eisenspeicherung sowohl die Leber als auch der Inselzellapparat des Pankreas geschädigt. Aus diesem Grund entwickeln sich beider Erkrankungen gehäuft zusammen. Da die Prävalenz von 5 / 1000 nicht zu vernachlässigen ist, sollte immer an diese Ursache beim Zusammentreffen von Leberzirrhose und Diabetes gedacht werden [9].
  • Bei der Adipositas kommt es zu einer Fettleber, die bei entsprechender Veranlagung zu einer Fettleberhepatitis wird und zur Zirrhose fortschreiten kann. Bei ihr besteht zudem das hohe Risiko einer peripheren Insulinresistenz und einer gestörten Glukosetoleranz, aus der sich ein manifester Typ-2-Diabetes entwickeln kann.

Therapie des Diabetes bei Leberzirrhose

Bei der Diabetes-Therapie bei vorliegender Leberzirrhose ist Folgendes zu berücksichtigen:

  1. Die Insulinresistenz ist bei zusätzlicher Leberzirrhose meist ausgeprägt. 4)World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5):99-107
  2. Der Abbau von Insulin in der zirrhotschen Leber ist reduziert. Damit ist die Insulinwirkung erhöht und kann unberechenbar sein. 5)J Clin Endocrinol Metab. 1978 Oct; 47(4):774-9.
  3. Bei ausgeprägter Leberschädigung besteht ein Eiseißmangel, der einen veränderte Medikamententransport im Blut und eine unberechenbare Medikamentenwirkung bedingen kann. 6) 2017 Mar-Apr;21(2):341-354. doi: 10.4103/ijem.IJEM_512_16.
  4. Es wird mehrfach darauf hingewiesen, dass Insulin und Sulfonylharnstoffe, die den Insulinspiegel erhöhen, zu einem erhöhten Risiko für Leberkrebs führen [10][11][12].
  5. Metformin, DPP-4-Hemmer und Pioglitazon sollten einem Vorschlag zufolge individuell erwogen werden [13].

Verweise

Literatur

  1. ? Am J Med. 2007;120:829–834
  2. ? CMAJ. 2010 August 10; 182(11): E526–E531
  3. ? Lancet 1967; 2: 1051-1056
  4. ? World J Gastroenterol. 2009 January 21; 15(3): 280–288
  5. ? Lancet 1977; 1: 10-13
  6. ? J Hepatol 2008; 48: 28-34
  7. ? World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 99–107
  8. ? CMAJ. 2010 August 10; 182(11): E526–E531
  9. ? CMAJ. 2011 March 22; 183(5): 586
  10. ? Q J Med 1986; 61: 945-955
  11. ? World J Gastroenterol 2009; 15: 2506-2511
  12. ? Liver Int 2010;30: 479-486
  13. ? World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5): 99–107


Literatur   [ + ]

1, 6. 2017 Mar-Apr;21(2):341-354. doi: 10.4103/ijem.IJEM_512_16.
2. 2016 Mar 14;22(10):2869-74. doi: 10.3748/wjg.v22.i10.2869.
3. CMAJ. 2010 August 10; 182(11): E526–E531
4. World J Hepatol. 2011 May 27; 3(5):99-107
5. J Clin Endocrinol Metab. 1978 Oct; 47(4):774-9.