Chronische Pankreatitis

Von Fachärzten verständlich geschrieben und wissenschaftlich überprüft
Die chronische Pankreatitis ist eine dauerhaft anhaltende Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Sie verläuft und verschlechtert sich schubweise oder kontinuierlich und mündet in aller Regel in einer Vernarbung mit erheblicher Funktionsminderung.

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INHALT:  Entstehung – Formen – Stadien – Symptomatik – Komplikationen – Diagnostik – Therapie – Prognose

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Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung (chronische Pankreatitis) ist dadurch definiert, dass sie nicht ausheilt, sondern sich kontinuierlich oder schubweise verschlechtert . Mit ihrer Laufzeit erhöht sich das Risiko eines Bauchspeicheldrüsenkrebses (Pankreaskarzinom).

Ursachen: Die häufigste Ursache ist Alkohol vor allem in Kombination mit Rauchen. Aber auch seltenere Ursachen können die Erkrankung auslösen, wie Medikamente oder ein Selbstangriff durch das eigene Immunsystem (autoimmune Pankreatitis). Eine Bauchspeicheldrüsenentzündung durch Gallensteine verläuft dagegen in aller Regel akut und heilt rasch aus; nur in sehr seltenen Fällen resultiert eine chronische Entzündung.

Symptome: In vielen Fällen sind schwer beherrschbare dumpfe Bauchschmerzen das Hauptsymptom, in späteren Stadien kommen Verdauungsstörungen mit dünnen und fettigen Stühlen hinzu. Es kommt durch Mangelernährung (aus Angst vor Bauchschmerzen und wegen mangelhafter Verdauung der Nahrung) zu einer Gewichtsabnahme und zu einem Mangel vor allem an fettlöslichen Vitaminen und Spurenelementen mit einer entsprechend großen Vielfalt an zusätzlichen Symptomen.

Komplikationen: Hauptkomplikationen sind folgende:

  • Durch Selbstverdauung kann sich ein flüssigkeitsgefüllter Hohlraum (eine Pseudozyste) bilden,
  • Durch Verengung des Gallengangs, der durch den Bauchspeicheldrüsenkopf zieht, kann sich eine Gelbsucht (ein Verschlussikterus) bilden,
  • Durch entzündliche Mitbeteiligung der benachbarten großen Blutgefäße kann sich eine Pfortader- und Milzvenenthrombose entwickeln.
  • Durch die eintretende Verdauungsstörung sowie durch die Angst vor Schmerzen nach einer Nahrungsaufnahme kommt es zu einer ausgeprägten Gewichtsabnahme.

Therapie: Alkohol und potentiell schädigende Medikamente sowie Nikotin sollten absolut vermieden werden.

Die Behandlung richtet sich häufig in erster Linie gegen nicht aushaltbare bohrende Bauchschmerzen. Nicht selten werden starke Schmerzmittel benötigt und Opiate bzw. Tilidin eingesetzt (Abhängigkeitsentwicklung!). Regelmäßige Untersuchungen mit Laborwerten und bildgebenden Verfahren dienen der frühzeitigen Krebserkennung. Eine narbige Verengung der durch die Bauchspeicheldrüse ziehenden Ausführgänge kann manchmal durch eine Spiegelungsoperation (im Rahmen einer ERCP) behoben werden, manchmal nur durch eine Operation.

Schwere chronische Bauchschmerzen sind zusammen mit der zunehmenden Gefahr einer bösartigen Entartung zum Bauchspeicheldrüsenkrebs oft eine Indikation für eine operative Entfernung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatektomie).

→ Chronische Pankreatitis verständlich: siehe hier.

 

Entstehung

Faktoren, die eine chronische Pankreatitis auslösen und unerhalten können, sind folgende: 1)Curr Opin Gastroenterol. 2017 Sep;33(5):396-403. doi: 10.1097/MOG.0000000000000377 2)F1000Res. 2018 Jun 28;7:F1000 Faculty Rev-959. doi: 10.12688/f1000research.14244.2

Daneben gibt es seltene Formen:

Das exokrine Pankreas hat eine hohe funktionelle Überkapazität, so dass sich eine exokrine Insuffizienz (eine Schwäche der Bildung von Verdauungsenzymen) erst bei Unterschreitung der sekretorischen Leistung unter 10% ergibt. Die endokrine Kapazität (Kapazität zur Bildung von Hormonen) der Insulinproduktion überschreitet in ähnlichem Maße die üblichen täglichen Anforderungen.

Genetische Bereitschaft

Es gibt eine Bereitschaft zur Entwicklung einer Pankreatitis, die genetisch bedingt ist. Dazu zählen die familiären und hereditären Formen, und auch eine Form der Alkohol induzierten Pankreatitis, bei der bereits ein geringer Alkoholkonsum eine Pankreatitis auslöst. Sie ist mit einer Variante des CLDN2-Gens assoziiert, die testbar ist.

→ Mehr zu den genetischen Grundlagen einer Pankreatitisbereitschaft siehe hier.

Alkohol

Bei der alkoholbedingten Pankreatitis spielen offenbar mehrere Faktoren eine Rolle.

  • Obstruktionshypothese: Proteinausgüsse im Pankreasgang führen zum Sekretstau.
  • Toxisch-metabolische Hypothese: Alkohol schädigt die Azini (Bildungsorte der Pankreasenzyme) durch die toxische Wirkung von Stoffwechselprodukten (Azetaldehyd und freie Radikale).
  • Nekrose-Fibrose-Hypothese: Die Zellnekrose in den Azini führt zu einer Entzündung mit der Folge von Fibrosierungsprozessen (Vernarbungen). Dabei spielen möglicherweise autoimmunologische Vorgänge eine Rolle (ähnlich wie bei der alkoholischen Hepatitis).
  • Schwächung des adaptiven Immunsystems: Rauchen und Alkohol verändern die Reaktionsfähigkeit und Apoptose von Immunzellen. 3)Cells. 2020 Aug 11;9(8):1880. DOI: 10.3390/cells9081880.

Bei einem Teil der Patienten mit chronischer Alkoholpankreatitis findet sich eine CFTR-Mutation (>13%) und eine Mutation des 5T-Allels im Intron 8 (>10%) und damit eine Verbindung zur Mukoviszidose, die jedoch in der Regel klinisch nicht vorliegt.

Bei vielen Patienten mit Alkoholpankreatitis findet sich eine Variante des CLDN2-Gens, die bereits bei nur geringen Alkoholmengen zu einer Pankreatitis prädisponiert (siehe hier).

→ Mehr dazu unter Alkoholpankreatitis.

Antibakterielle Wirkung des Pankreassafts

Sie ist bei chronischer Pankreatitis herabgesetzt.

Schmerzentstehung

Das durch eine chronische Pankreatitis ausgelöste Schmerzsyndrom ist wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Beteiligt sind: Verschwellung mit Druckerhöhung im Gewebe, Druckerhöhung im Pankreasgangsystem, Vernarbungen um die Nerven im Pankreasbereich, Sklerosierungen der Pankreasgefäße, Choledochusstenose. Heute stellt man eine Beeinflussung der Pankreasnerven durch die Entzündungsvorgänge in den Vordergrund der Diskussion.

→ Mehr zu Bauchschmerzen und Magenschmerzen.

Formen

Neben der Hauptform (Beispiel Alkoholpankreatitis) werden weitere Formen unterschieden:

Hereditäre Pankreatitis

Die Hauptform der hereditären (erblichen, genetisch bedingten) Pankreatitis wird autosomal dominant vererbt. Sie beginnt in der Kindheit und schreitet zur chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis mit erhöhtem Karzinomrisiko fort.

Im Zentrum der Pathogenese stehen Punktmutationen von Trypsinogen/Trypsin (auf dem langen Arm von Chromosom 7), die zu einer Veränderung der Aktivierung oder des Abbaus von Trypsin führen.

Auch eine Mutation des Trypsininhibitors SPINK1 (Serinproteaseinhibitor Kazal Typ 1, auch bekannt als Pankreassekretorischer Trypsininhibitor (PSTI) oder tumorassoziierter Trypsininhibitor (TATI), verwandt mit  EGF-Wachstumsfaktoren) kann für eine hereditäre Pankreatitis verantwortlich sein. SPINK 1 findet sich nicht nur in der Bauchspeicheldrüse, sondern auch in Leber, Lungen, Nieren, Prostata, Brustdrüsen und Ovarien. Auch in diesen Organen kann eine Mutation Krebs befördern. 4) 2018 Dec;51(12):648-653. 5) 2015 Nov 3;6(34):35737-54. doi: 10.18632/oncotarget.5927. 6)Clin Chem. 2016 Mar;62(3):449-57. doi: 10.1373/clinchem.2015.241513.

→ Mehr zur hereditären Pankreatitis siehe hier.

Rezidivierende akute Pankreatitiden

Wiederholte Entzündungen, die anfangs ausheilen (z. B. nach rezidivierenden Gallensteinabgängen), können können bei mehreren Wiederholungen möglicherweise in einen chronischen Verlauf münden.

Autoimmunpankreatitis

Etwa 2% der chronischen Pankreatitiden haben eine autoimmune Genese, Sie sind bedingt durch einen Angriff des eigenen Immunsystems auf die Bauchspeicheldrüse (Autoimmunpankreatitis). Bei ihr finden sich häufig Antikörper gegen Carboanhydrase-I und -II.

→ Mehr zur Autoimmunpankreatitis.

Stadien

Die chronische Pankreatitis präsentiert sich in unterschiedlichen Schweregraden.

  • Stadium I: chronisch entzündliche Veränderungen (ggf. bereits sonographisch erkennbar) aber noch ohne klinische Symptomatik
  • Stadium II: chronische oder schubweise klinische Symptomatik mit abdominellen Beschwerden, die u. U. geprägt sein können von Pankreaspseudozysten und passageren Verdauungsstörungen
  • Stadium III: chronische Schmerzen, Verdauungsstörungen mit Diarrhö/Steatorrhö und/oder Diabetes mellitus. Gewichtsabnahme auf Grund einer Maldigestion. Später kann ein „Ausbrennen“ zur Beschwerdefreiheit führen.

Score-Systeme (Ranson-Kriterien, APACHE II, Glasgow) sind für klinische Studien erforderlich; sie haben in der Praxis weniger Bedeutung.

Symptomatik

Schmerzen:
Bei der chronischen Pankreatitis können tief bohrende Beschwerden im mittleren Oberbauch auftreten; sie sind schlecht lokalisierbar und ziehen manchmal gürtelförmig um den Oberbauch herum. Retikuläre braune Verfärbungen der Bauchhaut erzählen von häufigem Wärmflaschengebrauch. Oft treten Übelkeit und Brechreiz auf. Eine chronisch schwelende Pankreatitis kann durch einen „Diätfehler“ (z. B. zu fette Kost) oder auch ohne ersichtlichen Grund akut exacerbieren. Postprandiale Schmerzen führen zu Angst vorm Essen, was zur Gewichtsabnahme beiträgt.

Bei der Pankreasschwanzpankreatitis werden die Beschwerden mehr links lokalisiert, bei der Kopfpankreatitis mehr rechts der Mittellinie. Bei schwerem Verlauf kann das Gefühl eines Kreislaufkollapses hinzutreten. Die Beschwerden werden vom Patienten oft als Magenschmerzen bezeichnet.

Eine exokrine Insuffizienz (Mangel an Verdauungsenzymen) führt zu einer Reihe von Symptomen: gürtelförmige Oberbauchbeschwerden, Meteorismus, breiiger oder schmieriger Stuhl, Gewichtsabnahme, Mangelzustände durch ungenügende Resorption fettlöslicher Vitamine (Vitamin A – Nachtblindheit, Vitamin D – Osteopenie, Vitamin E – Hautveränderungen, Vitamin K – Gerinnungsstörungen) und von Spurenelementen (u. a. Zink – Hautveränderungen). Manchmal berichten Patienten von einer allmählichen Zunahme der zur guten Verdauung notwendigen Dosis der Verdauungsenzyme, was darauf hin deutet, dass durch die chronische Entzündung eine schleichende Zerstörung des Pankreas mit zunehmender exokriner Insuffizienz vor sich geht.

Eine endokrine Insuffizienz (Mangel an Hormonen) führt über eine verminderte Bildung von Insulin zu Symptomen des Diabetes mellitus und über eine verminderte Bildung von Glukagon zu einer mangelhaften Glukosemobilisierung aus der Leber in Situationen körperlicher Belastung mit Gefahr einer Unterzuckerung (besonders unter Insulinsubstitution).

Komplikationen

Zu den wichtigsten Komplikationen einer chronischen Pankreatitis gehören:

  • Pseudozysten, sie entstehen als Zerfallshöhlen durch Selbstverdauung des Organs,
  • Milzvenen- und Pfortaderthrombose, sie entstehen durch nachbarschaftliche Einbeziehung der Blutgefäße in den Entzündungsprozess,
  • Diabetes mellitus, hier ist ein Insulinmangel wegen Zerstörung der Inselzellen die Ursache,
  • exokrine Insuffizienz (Verdauungsinsuffizienz), tritt sie ein, ist das Pankreas bereits zu über 90% funktionsuntüchtig,
  • Pankreaskarzinom, das relative Risiko ist 13,3-fach erhöht 7)Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Jun; 24(3):349-58. In Anfangsstadien ist es schwer erkennbar; daher ist die chronische Pankreatitis oft ein Grund für eine positive Entscheidung zur Pankreatektomie,
  • Cholestase (Gallestau durch Obstruktion des distalen Choledochus im Pankreaskopfbereich),
  • erhöhtes Risiko für akutes Koronarsyndrom (2,15-fach) 8)Medicine (Baltimore). 2016 May; 95(20): e3451. doi:  10.1097/MD.0000000000003451,
  • erhöhtes Risiko für tiefe Venenthrombosen (3-fach)  und Lungenembolie (4,5-fach)) 9)J Thromb Haemost. 2016 Jan;14(1):98-104. doi: 10.1111/jth.13195.

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Literatur

Literatur
⇧1 Curr Opin Gastroenterol. 2017 Sep;33(5):396-403. doi: 10.1097/MOG.0000000000000377
⇧2 F1000Res. 2018 Jun 28;7:F1000 Faculty Rev-959. doi: 10.12688/f1000research.14244.2
⇧3 Cells. 2020 Aug 11;9(8):1880. DOI: 10.3390/cells9081880.
⇧4 2018 Dec;51(12):648-653.
⇧5 2015 Nov 3;6(34):35737-54. doi: 10.18632/oncotarget.5927.
⇧6 Clin Chem. 2016 Mar;62(3):449-57. doi: 10.1373/clinchem.2015.241513.
⇧7 Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010 Jun; 24(3):349-58
⇧8 Medicine (Baltimore). 2016 May; 95(20): e3451. doi:  10.1097/MD.0000000000003451
⇧9 J Thromb Haemost. 2016 Jan;14(1):98-104. doi: 10.1111/jth.13195.