Therapie der Cholelithiasis

Die Therapie der Cholelithiasis (Gallensteinleiden) richtet sich nach verschiedenen Bedingungen, so vor allem nach der Zahl der Steine, der Symptomatik, dem Alter und eingetretenen Komplikationen.

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Therapieprinzipien

Die Therapie richtet sich nach der Symptomatik, den Komplikationen, dem Alter, der Komorbidität und der Steinlokalisation.

Eine definitive Therapie der Cholelithiasis mit Cholesterinsteinen ist die Cholezystektomie, die heute meistens laparoskopisch durchgeführt wird. Vorteile gegenüber der konventionellen Operation sind die kürzere Liegezeit und die geringere Rate an postoperativen Thrombembolien und Verwachsungen. Wenn die Symptomatik eindeutig auf die Möglichkeit einer Choledocholithiasis weist, wird zuvor eine ERC mit Papillotomie und Steinextraktion propagiert. Wenn der Hinweis schwach ist, kann intraoperativ eine Cholangiographie durchgeführt werden. Je nach Befund kann die Operation zur Choledochusrevision erweitert werden oder eine postoperative Gallengangsbereinigung durch ERC angestrebt werden (therapeutisches Splitting). Indikationen sind u.a.: biliäre Symptome, Gallenblasenperforation, akute Cholezystitis bei Cholelithiasis, V.a. Gallenblasenneoplasie. Diskutierbar ist eine Karzinomprophylaxe bei multiplen oder großen Konkrementen.

Die laparoskopische Cholezystektomie hat nur geringe Komplikationen und Risiken[1]. Sie wird bei asymptomatischen Gallensteinen bei Patienten unter 50 Jahren gelegentlich propagiert[2]. Zu diskutieren ist sie bei großen oder multiplen Steinen als Karzinomprophylaxe.

Nach Cholezystektomie steigt das Risiko für gastrointestinale Tumore (möglicherweise durch eine veränderte Gallesekretionskinetik); bei der Refluxkrankheit muss mit einer erhöhten Inzidenz eines Barrett-Karzinoms gerechnet werden.[3]. Auch das Kolonkarzinomrisiko soll ansteigen.

Vorgehen bei häufigen Konstellationen:

  • Asymptomatische Steinträger: sie werden in der Regel nicht behandelt.
  • Cholezystolithiasis ohne Choledocholithiasis: laparoskopische Cholezystektomie (Letalität je nach Zentrum unter 0,2%). Vorteil kurzer stationärer Aufenthalt, in aller Regel keine Rezidive, keine medikamentöse Prophylaxe nötig.
  • Cholezystolithiasis mit Choledocholithiasis: zunächst endoskopische Bereinigung des Hepatocholedochus (ERC mit Papillotomie und Steinextraktion), anschließend laparoskopische Cholezystektomie. Wenn eine endoskopische Steinextraktion nicht durchführbar ist (zu großer, zu harter oder eingeklemmter Stein), muß eine konventionelle Cholezystektomie mit Gallengangsrevision diskutiert werden.
  • Choledocholithiasis ohne Cholezystolithiasis: ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion.Auch eine laparoskopische Revision des Ductus choledochohepaticus ist möglich[4].
  • Wenn die endoskopische Steinextraktion nicht durchführbar ist (zu großer oder zu harter Stein), endoskopische Laserlithotrypsie oder konventionelle Cholezystektomie mit Gallengangsrevision diskutieren.
  • Akute biliäre Pankreatitis: eine akute ERC mit Steinextraktion ist nur dann indiziert, wenn auch akute biliäre Symptome vorliegen (z.B. Ikterus, Cholangitis). Wenn solche Komplikationen nicht vorliegen, kann die Gallenwegsbereinigung elektiv erfolgen.

Sonstige therapeutische Methoden (bei individuellen Indikationen) :

  • Steinzertrümmerung (mechanisch durch extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) oder durch Laser). Nach einer Stoßwellenlithotrypsie kann in bis zu 90% Beschwerdefreiheit erreicht werden.
  • rasche Gallensteinauflösung in der Gallenblase (Methyltertbutyläther, MTBE)
  • langsame Gallensteinauflösung (Ursodesoxy- und Chenodesoxycholat, nur bei Cholesterinsteinen möglich, z.B. 3×250 mg Ursodesoycholsäure/d). Erfolgsquote 50-90%, lebenslange Behandlung nötig, da sonst Rezidive auftreten [5].
  • Pravastatin und Simvastatin (und wahrscheinlich auch andere Cholesterinsynthese-Hemmer) erniedrigen nicht nur die Cholesterinkonzentration im Serum sondern auch in der Galle. Dies führt zu einer Reduktion der Cholesterinsättigung und dadurch auch der Lithogenität. Dies könnte zu einer Litholyse und Steinprophylaxe ausgenutzt werden (Studien fehlen noch)[6].
  • Bezafibrat zur Senkung eines erhöhten Triglyceridspiegels, der zu einer verminderten Gallenblasenkontraktilität führt; eine Senkung rekonstituiert die Gallenblasenansprechbarkeit auf CCK[7].
  • NSAID i.m. (z. B. Diclofenac) verhindern in der Mehrzahl der Fälle die Progression einer Kolik zur Cholezystitis[8]
  • Eine orale Chemolitholyse mit Ursodesoxycholat hat eine Erfolgsquote von 60 bis 90%; es ist jedoch eine lebenslange Behandlung erforderlich (Hepatology 1999; 30: 6-13). Die Erfolgsquote nimmt bei Steinen > 5 mm stark ab! Kontraindikationen sind u.a.: Pigmentsteine, Verkalkungen, häufige Koliken, negatives Cholezystogramm, Hepatitis, Cholangitis, Cholezystitis)

Prophylaxe nach Litholyse

  • diätetisch ballaststoffreiche, fettarme Kost, Gewichtsreduktion
  • medikamentöse Unterstützung der Gallenblasenkontraktilität (Ceruletid)

Literatur

  • Leitlinien der DGVS zur Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2000; 38: 449-468
  • Deutsche Medizinische Wochenschrift, 125. Jg., Nr. 36 (2000), S. 1051 & 1052 und S. 1053 & 1054
  • Aliment Pharmacol Ther 2000 May;14 Suppl 2:39-47

 

  1. ? Ann Surg 1999; 229: 449-457
  2. ? Dig Surg 2000; 17: 344-347
  3. ? Gastroenterology 2001; 121: 548-553; Gastroenterology 2001; 121; 542-547
  4. ? J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7(1):9-14
  5. ? Hepatology 1999; 30: 6-13
  6. ? Hepatology 1999; 30: 14-20, J Gastroenterol Hepatol 2000 Aug;15(8):871-9
  7. ? GUT 2003; 52: 109-115
  8. ? Gastroenterology 1997; 113: 225-231