Bariatrische Chirurgie

Bariatrische Chirurgie (Adipositaschirurgie, engl.: bariatric surgery) ist ein Sammelbegriff für Operationsmethoden zur Gewichtsreduktion. Sie stellt die effektivste Methode dar, mit der das mit starkem Übergewicht (Adipositas) verbundene Krankheitsrisiko vermindert werden kann. Allerdings erreichen nicht alle Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis. Auch sind perioperative Komplikationen bei der Indikationsstellung und bei der Überwachung des Operationserfolges zu berücksichtigen. Die Wahl der geeigneten Operationsmethode hängt von individuellen Gegebenheiten ab. (1)Minerva Endocrinol. 2015 Jun;40(2):119-28.

→ Adipositas

Allgemeines

Ziel ist einer Adipositaschirurgie ist es, die Kalorienaufnahme durch operative Eingriffe am Magendarmkanal zu reduzieren, um bei extremem und sonst nicht dauerhaft therapierbarem Übergewicht (Adipositas) das Risiko für krankhafte Folgen und Komplikationen zu senken. (2)Ann Intern Med. 2005 Apr 5;142(7):547-59

%EWL: Die Abnahme des Übergewichts wird oft mit %EWL (% excess weight loss) angegeben. Dazu wird Übergewicht definiert als das Ausgangsgewicht des Probanden abzüglich des Idealgewichts, das einem BMI von 25 entsprechen würde. Klinisch erfolgreiches Abnehmen wird oft als mindestens 30% EWL definiert. (3)Obesity (Silver Spring). 2013 Jun;21(6):1148-58. DOI: 10.1002/oby.20477.

Effekte: Die bariatrische Chirurgie führt zu einer stärkeren Gewichtsabnahme als andere Maßnahmen. Dies schlägt sich in einer deutlichen Verbesserung des Risikos kardiovaskulärer Komplikationen (Herzkreislaufkrankheiten) nieder. (4)Curr Atheroscler Rep. 2021 Aug 4;23(10):59. DOI: 10.1007/s11883-021-00953-0. PMID: 34345933; … Continue reading (5)Surg Clin North Am. 2021 Apr;101(2):269-294. DOI: 10.1016/j.suc.2020.12.012. PMID: 33743969. Zwar können eine Umstellung der Lebensgewohnheiten und medikamentöse Maßnahmen zu einer Gewichtsabnahme in beschränktem Rahmen und einer Verbesserung des metabolischen Syndroms führen; Studien ergaben jedoch keine Reduktion des Risikos einer koronaren Herzerkrankung wie bei einer Adipositaschirurgie. (6)Circulation. 2021 May 25;143(21):e984-e1010. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000973. Epub 2021 Apr 22. … Continue reading

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Indikationen

Eine Operation zur Gewichtsreduktion kommt in Betracht, wenn der BMI > 35 ist und Komplikationen und Folgekrankheiten der Adipositas wie (Diabetes mellitus Typ 2, Arthrose und degenerative Wirbelsäulenkrankheit, Hypertonie, Schlafapnoe-Syndrom) vorliegen, und wenn nicht operative Maßnahmen (Diät, vermehrte körperliche Aktivität) keinen Erfolg zeigen.

Ab einem BMI von 40 kann die Operation auch ohne Adipositas-bedingte Begleitkrankheiten in Frage kommen.

Wirkungen

Reduktion der Kalorienaufnahme: Die Magenverkleinerung durch operative Verfahren wirkt über eine Reduktion des Hungergefühls und der Kalorienaufnahme.

Veränderung des Stoffwechsels: Eine operative Magenverkleinerung führt zu einer tiefgreifenden Veränderung des Stoffwechsels. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Veränderung des enterohepatischen Kreislaufs der Gallensäuren und der Gallensäurezusammensetzung im Blut.

Gallensäuren wirken nicht nur bei der Verdauung im Darm, sondern auch als Signalstoffe für verschiedene Stoffwechselwege. Zentral beteiligt ist ihr Rezeptor TGR5 (auch bekannt als „membrane‐bound G protein‐coupled bile acid receptor“, GPBAR‐1) dessen Expression nach der Operation (gezeigt für die Schlauchmagen-Op.) stark ansteigt. TGR5 wird in verschiedenen Körpergeweben exprimiert, darunter in der Leber, im terminalen Ileum, im Fettgewebe und im Muskel.

Der TGR5 (Gallensäurerezeptor in Darm und Leber) triggert eine Reihe von Stoffwechselwegen, bei denen Schilddrüsenhormone, das braune Fett, und GLP-1 der L-Zellen im Dünndarm betroffen sind. Über GLP-1 kommt eine Wirkung auf andere Stoffwechselprozesse zustande, so auch auf die Insulinsensitivität der Körperzellen und die ß-Zell-Masse sowie die Insulinsekretion. Es konnte gezeigt werden, dass die Schlauchmagen-Op auf diese Weise zu einer Verbesserung der bei Adipositas gestörten Glukosetoleranz führt. (7)Hepatology. 2016 Sep;64(3):760-73. doi: 10.1002/hep.28689. (8)Dig Dis. 2017;35(3):251-258. doi: 10.1159/000450983.

Prinzipien

• Restriktive Verfahren: sie wirken über eine Volumenreduktion des Magens und führen zu früher Sättigung.
• Malabsorptive Verfahren: sie wirken über eine Reduktion der Dünndarmlänge und damit über eine Beeinträchtigung der Verdauung und Resorption von Nahrung. Mögliche Nebenwirkung sind breiiger und fettiger Stuhl, Blähungen sowie übel riechende Winde. Eine Mangelernährung (Vitamine, Eisen, Kalzium, sonstige Spurenelemente) ist auf Dauer möglich. Entsprechend ist auf Ausgleich zu achten.

Einzelne operative Verfahren

• Steuerbares Magenband (gastric banding): der obere Magenanteil (Fundus und Cardia) werden durch eine künstliche Enge vom übrigen Magen getrennt. Nahrung bleibt zunächst dort liegen und führt durch Dehnung zur Abnahme des Hungergefühls. Das Magenband kann in seiner Weite durch Injektion von Flüssigkeit in eine Portkammer angepasst werden. Das Mortalitätsrisiko ist nahe 0%. Es kann eine Gewichtsreduktion von bis zu 60% erwartet werden. Komplikationsrisiko: Einwanderung des Magenbandes in den Magen.
• Magen-Bypass: Teilung des Magens in einen oberen Pouch, der getrennt vom Restmagen in eine Dünndarmschlinge abgeleitet wird. Es entsteht schon bei geringer Nahrungsaufnahme ein Sättigungsgefühl und zudem wird durch Beeinträchtigung der gastralen Verdauung und Verkürzung der Dünndarmpassage eine geringe Malabsorption (Mangelaufnahme von Nahrungsbestandteilen) bewirkt. Das Mortalitätsrisiko liegt unter 1%. Eine Gewichtsreduktion bis >60% kann erwartet werden. Mögliche Nebenwirkungen: Dumping-Syndrom und häufiges Aufstoßen. Die Gewichtsabnahme bei einem Roux-Y-Magenbypass ist stärker ausgeprägt als beim gastric banding. (9)Am J Med. 2009 May;122(5):435-42 Beim Roux-Y-Magenbypass wurden auch schwerere Komplikationen wie Lungenembolie, intestinale Obstruktion (Ileus) oder Blutung berichtet. (10)Ann Surg. 2008 Nov;248(5):763-76 Allerdings wird die Rate der Reoperationen als gering und die Patientenzufriedenheit als recht hoch beschrieben. (11)Am J Med. 2008 Oct;121(10):885-93 Eine Langzeitstudie an stark Übergewichtigen ergab eine dauerhafte Gewichtsreduktion von 35 kg über 12 Jahre im Vergleich zu den Vergleichsgruppen, die je nach Durchhaltewillen 0 – 3 kg abnahmen. Bei der Operationsgruppe besserte sich entsprechend der Zucker- und Fettstoffwechsel und das Risiko für Komplikationen (12)N Engl J Med 2017; 377:1143-1155 September 21, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1700459
• Biliopankreatische Diversion: Der Dünndarm, der für Verdauung und Resorption mit Hilfe der Pankreasenzyme zur Verfügung steht, wird auf 50 – 100 cm verkürzt. Mortalitätsrisiko bis 2%. Gewichtsreduktion über reine Malabsorption erwartbar bis >70%.
• Magenresektion („Schlauchmagen“, „gastric sleeve“): irreversible Entfernung von ca. 90% des Magens. Mortalitätsrisiko bis 2%. Gewichtsreduktion erwartbar bis >70%. Nebenwirkung Dumping-Syndrom möglich.

Welche Operationsmethode angewendet werden soll, bleibt der Erfahrung des Chirurgen und dem Gespräch mit dem Patienten überlassen. Nebenwirkungen und Langzeitfolgen müssen bedacht werden.

Gesamtkonzept

Eine Gewichtsreduktion durch bariatrische chirurgische Maßnahmen sollte gut vorbereitet werden. Dazu gehört

• eine internistische Voruntersuchung auf:
  • Diabetes mellitus,
  • Hypertonie,
  • koronare Herzkrankheit,
  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK),
  • Stenosen der hirnzuführenden Arterien mit Schlaganfall-Gefahr,
  • Gicht,
• eine diätetische Einstellung und Überprüfung der Folgsamkeit („Compliance“) ärztlichen ernährungsphysiologischen Anweisungen gegenüber,
• eine psychologische Mitbetreuung,
• ggf. eine Vorphase durch Einsatz eines Magenballons (für maximal 1/2 Jahr), die zur ersten Gewichtsabnahme und Einübung einer neuen Lebensweise mit gesunder Ernährung inklusive Kalorienreduktion, vermehrter körperlicher Bewegung und – wenn möglich – Abstellung eventueller „Laster“ wie Rauchen und Alkoholgenuss genutzt werden sollte (Da das Geschäft mit der Gewichtsabnahme blüht, werden häufig Magenballons gelegt ohne die Patienten in ein Gesamtkonzept mit entsprechenden Kontrolluntersuchungen einzubinden! Infos zum Magenballon siehe hier).

Auswirkungen

Die Ergebnisse einer Magenoperation führt zu verschiedenen günstigen Ergebnissen, die mit anderen Methoden nicht erreichbar sind (13) N Engl J Med. 2006 Aug 24;355(8):763-78 (14)Surg Obes Relat Dis. 2008 May-Jun;4(3 Suppl):S47-55:

• Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage, ggf. Verschwinden des manifesten Diabetes mellitus (in etwas ¾ der Fälle).
• Verbesserung oder Verschwinden des Hypertonus (in ¾ der Fälle!), Reduktion antihypertensiver Medikamente.
• Reduktion der Mortalität in den nächsten 10 Jahren um fast 25%.
• Verbesserung der Fettstoffwechselstörung.
• Verbesserung der Schlafapnoe.

Studie an stark übergewichtigen Jugendlichen

Der Erfolg einer bariatrischen Magenoperation zur Gewichtsreduktion wurde bei 242 Jugendlichen (Durchschnittsalter 17 J, durchschnittlicher BMI 53) über 3 Jahre verfolgt (15)N Engl J Med 2016; 374:113-123. Die Ergebnisse verschiedener Operationsmethoden unterschieden sich nicht signifikant:

• Die durchschnittliche Gewichtsabnahme lag bei 27% (in der Roux-en-Y-Magenbypass-Gruppe bei 28%, in der Schlauchmagen-Gruppe bei 26%).
• Eine Rückbildung eines Typ-2-Diabetes kam bei 98% der Betroffenen zustande,
• eine Rückbildung eines Prädiabetes bei 76%,
• eine Rückbildung einer reduzierten Nierenfunktion bei 86%,
• eine Rückbildung erhöhter Blutdruckwerte bei 74% und
• eine Normalisierung erhöhter Blutfette bei 66%.

Nach 3 Jahren trat jedoch bei 57% ein erniedrigter Ferritinspiegel als Hinweis auf einen Eisenmangel auf.

Studie an übergewichtigen Erwachsenen

In einer Studie an 134 Patienten (Alter 49 +/- 8 J) mit einem BMI zwischen 27 unf 43 (37 +/- 3,5) wurde eine intensivierte konservative Therapie mit eine Magen-Bypass- und einer Schlauchmagen-Operation (Roux-en-Y-Operation und Sleeve-Gastrektomie) bezüglich Stoffwechselparametern, Insulinbedarf und Lebensqualität verglichen (16)N Engl J Med 2017; 376:641-651 February 16, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1600869. Die beiden operativen Verfahren schnitten deutlich besser als die intensivierte konservative Therapie ab:

Vergleich der Operationsmethoden

Die verschiedenen Methoden einer gewichtsreduzierenden Magenoperation unterscheiden sich nicht wesentlich im Effekt. Die durchschnittliche Gewichtsabnahme lag in einer Studie nach 5 Jahren beim Schlauchmagen 61,1 % und beim Roux-en-Y-Magenbypass 68,3 %. Eine Verbesserung einer Refluxkrankheit kam häufiger nach Roux-en-Y-Magenbypass (60,4%) als nach Sleeve-Gastrektomie (25,0%) zustande. (17)JAMA. 2018 Jan 16;319(3):255-265. DOI: 10.1001/jama.2017.20897. PMID: 29340679; PMCID: PMC5833546.

Langzeiterfolg

Es gibt inzwischen viele Publikationen zum Effekt einer gewichtsreduzierenden Operation. Beispiele:

Ein Jahr nach einer Magenbypassoperation hatten in einer Studie Patienten mit Diabetes und Hypertonie 66 ± 18 % ihres Übergewichts (% EWL) oder 35 ± 9 % ihres ursprünglichen Gewichts (% WL) verloren. Hypertonie verschwand bei 69 % und Diabetes bei 83 %. (18)Ann Surg. 2003 Jun;237(6):751-6; discussion 757-8. doi: 10.1097/01.SLA.0000071560.76194.11.

Nach 6 und 12 Monaten erreichten ältere Patienten über 65J (verschiedene Verfahren: Roux-en-Y-Magenbypass 79,3 %,  verstellbares Magenband 17,2 % und vertikale Sleeve-Gastrektomie 3 %) eine durchschnittliche Reduktion ihres Übergewichts (EWL) von 44,5 % und 55,3 %. Die QOL-Scores (Maße für Lebensqualität) verbesserten sich nach 6 Monaten und 1 Jahr signifikant. (19)Obes Surg. 2010 Sep;20(9):1199-205. doi: 10.1007/s11695-010-0201-4.

Eine Nachverfolgung über 10 oder mehr Jahre ergab laut einer Metaanalyse (33 Studien) : ein Magenbypass (18 Studien) führte zu einer Abnahme des Übergewichts von 56,7 % EWL, ein Magenband (LAGB, 17 Berichte) zu 45,9 % EWL, ein biliopankreatischer Bypass mit oder ohne Duodenal Switch (9 Berichte) zu 74,1 % EWL; ein Schlauchmagen (2 Berichte) zu 58,3 % EWL. (20)Obes Surg. 2019 Jan;29(1):3-14. DOI: 10.1007/s11695-018-3525-0.

Lebenserwartung stark übergewichtiger Personen nach Operation

Die Auswertung großer Datenmengen erbrachte, dass mit einer Lebenserwartung zu rechnen ist: Eine 45-jährige Frau mit Diabetes und einem BMI von 45 kg/m² kann mit einer Lebensverlängerung von 6,7 Jahren rechnen. Allerdings ergibt das Rechenmodell eine Lebensverkürzung bei superadipösen Patienten ab einem BMI von 62 kg/m². Bei solch einem exzessiven Übergewicht sind nicht-chirurgische Maßnahmen quo ad vitam günstiger. (21)Ann Surg. 2015 May;261(5):914-9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000907. PMID: 25844968; PMCID: … Continue reading

Komplikationen

Hirnleistungsstörung: Nach einer Operation zur Gewichtsreduktion ist eine Enzephalopathie (Hirnleistungsstörung) durch Thiaminmangel (Wernicke-Enzephalopathie) eine seltene, aber beachtenswerte Komplikation (22)Am J Gastroenterol. 2008 Jun;103(6):1575-7

Gallensteinrisiko: In der Phase der postoperativen Gewichtsabnahme steigt das Gallensteinrisiko erheblich an (bis über 70%). (23)J Surg Res. 2002 Jan;102(1):50-6 Ursodesoxycholsäure wirkt vorbeugend. (24)Obes Surg. 2008 Dec;18(12):1532-8

Insgesamt werden die Risiken einer Operation als der Schwere der Erkrankungen durch Adipositas adäquat angesehen. Jede Methode hat ihre eigenen Risiken (siehe oben).

Vorbeugung von Mangelzuständen

Es muss darauf geachtet werden, dass in der Folge einer gewichtsreduzierenden Operation kein Mangel an Protein, Vitamin B12, Folsäure, Eisen, Kalzium und Vitamin D auftritt. (25)Gastroenterol Clin North Am. 2010 Mar;39(1):135-146 Mangelerscheinungen können sich vielfältig auswirken, u. a. in einer Anämie und in einer Osteoporose. Eine Anämie lässt sich später meist noch ausgleichen, eine Osteopenie (Verkalkungsmangel) kaum noch.

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Verweise

• Adipositas
• Grundlagen der Ernährung
  • Ernährung bei Adipositas
• Magenballon
• Körpergewicht
• Gewichtsabnahme

Autor: Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (s. Impressum)