Akute Atemnot

Akute Atemnot tritt innerhalb von Sekunden bis Minuten ein und ist ein Alarmzeichen für eine potenziell lebensbedrohliche Situation. Der Notarzt hat verschiedene Differenzialdiagnosen zu bedenken, die ganz unterschiedliche Erstmaßnahmen erfordern. Da bei extremer Atemnot Erschöpfung droht und eine aussagekräftige Anamnese oft nicht mehr erhoben werden kann, muss in solchen Fällen das klinische Bild (Aspekt, Notfalluntersuchung) alleine für eine Therapieentscheidung ausreichen.

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Eine lebensbedrohliche Atemnot führt (durch stressbedingte Sympathicusaktivierung) zu schnellem Herzschlag (Tachykardie) und starkem Schwitzen. Es drohen eine schwere Unterversorgung der Organe mit Sauerstoff (Hypoxie), was sich in einer hypoxischen Hirnschädigung und einem Herzinfarkt auswirken kann, sowie ein CO2-Anstieg (Hyperkapnie) und schließlich Ersticken.

Das Überleben eines schweren hypoxischen Hirnschadens kann eine geistige und neurologische Beeinträchtigung sowie Pflegebedürftigkeit für den Rest des Lebens bedeuten.

Ursachen und Differenzialdiagnosen

Hier werden praktisch wichtige Differenzialdiagnosen der akuten Atemnot und deren Erstbehandlung besprochen.

Verlegung der oberen Atemwege

Eine Verlegung der oberen Atemwege ist meist bedingt durch folgende Ursachen:

  • Verlegung durch einen Fremdkörper (Bolus): In diesen Fällen sind häufig Nahrungsbrocken oder Erbrochenes in den „falschen Hals“ gekommen und verlegen den Eingang zur Luftröhre. Bei Kindern können auch kleine Fremdkörper jeder Art aspiriert worden sein. Bei Säuglingen kann das Hindernis auch im Nasenbereich (Nasenatmer bis zum 3. Monat). Das klinische Bild wird beherrscht durch Ringen um Luft. Die Atemanstrengungen führen nicht zu einer Ventilation. Durch intrathorakalen Unterdruck beim Versuch einzuatmen kommt es zu interkostalen Einziehungen. Es besteht Todesangst. Der Kopf läuft livide-bläulich an. Die einsetzende Tachykardie (Herzrasen) ist mit vollem Puls (Pulsus celer et altus) verbunden (i. G. zur Atemnot bei Lungenembolie, bei der der Puls schnell, aber flach ist). Bei einer Mund-zu-Mund-Beatmung wird ein erhöhter Widerstand verspürt. Rasch setzt Bewusstlosigkeit ein.
    Therapie: Der Fremdkörper muss rasch entfernt werden, so er erreichbar ist (Mund-Rachen-Inspektion). Deutet der Betroffene auf den Hals und würgt er, so ist ein Bolus im Larynx-Bereich anzunehmen. In einem solchen Fall kann der „Heimlich Handgriff“ nützlich sein. Dabei wird durch einen plötzlichen ruckartigen Druck auf den Bauch (bzw. den Brustkorb) der intrathorakale Druck erhöht. Kleine Kinder (z. B. mit einem in den falschen Hals geratenen Bonbon) hält man dabei am besten kopfüber, so dass zusätzlich die Schwerkraft ausgenutzt wird. Wenn dies nicht gelingt, kommt eine Öffnung der Luftröhre unterhalb des Kehlkopfs (Tracheotomie bzw. Koniotomie) als Notfallmaßnahme in Betracht in der Hoffnung, dass das Atemhindernis oberhalb der Trachea im Kehlkopfbereich liegt.
  • Verlegung durch eine Schwellung oder Spastik der Stimmbänder: Ursachen können beispielsweise eine Entzündung (z. B. Krupp, Pseudokrupp), ein Insektenstich oder ein Trauma sein. Die Verengung des Tracheaeingangs kann sehr rasch eintreten. Subjektiv wird das Hindernis im Kehlkopfbereich gespürt, wohin der Betroffene auch deutet, wenn er nicht mehr sprechen kann. Eine Beatmung durch Maske füllt oft leichter den Magen als die Lungen. Eine Intubation ist oft nicht zu vermeiden. In der Notfallsituation kommt eine Koniotomie (spezielle Form der Tracheotomie unterhalb des Schildknorpels) in Betracht.

Verlegung der unteren Atemwege durch einen Fremdkörper (Bolus)

Liegt das Hindernis dagegen tiefer, kann es nur durch Atemwegsspiegelung (Bronchoskopie) beseitigt werden, wozu oft kaum Zeit ist. Sind also die unteren Atemwege betroffen und noch kein vollständiger Verschluss vorliegen (nicht verschließender Essensbolus, Blut bei Lungenblutung, Aspiration von Erbrochenem, Wasser bei Ertrinken), sollte so rasch wie möglich eine Klinik erreicht werden, in der die Maßahmen umgehend möglich sind. Nur eine interventionelle Bronchoskopie kann die Ursache identifizieren und ggf. beseitigen.

Akute große Lungenembolie

Die Luftnot bei einer großen Lungenembolie beginnt urplötzlich. Atemexkursionen und Ventilation der Lungen sind ausreichend. Man findet eine ausgeprägte Tachykardie mit nur fadenförmigem (kaum tastbarem) Puls (Pulsus celer et parvus). Die Halsvenen sind gestaut. Die Haut verfärbt sich livide (bläulich, zyanotisch). Manchmal findet man klinische Zeichen einer Thrombose der Beine.

Therapie: Bei Bewusstlosigkeit kann in seltenen Fällen ein großer Embolus (reitender Embolus auf der Verzweigung der Arteria pulmonalis mit beidseitiger starker Einengung der Strombahn) durch Herzdruckmassage fraktioniert werden, was den Blutfluss sofort verbessert. Der Betroffene muss schnellstmöglich in eine Klinik zur Akutdiagnostik (z. B. CT) und Therapie (z. B. Thrombolyse) gebracht werden. Mehr zur Lungenembolie siehe hier.

Akuter Pneumothorax

Die Luftnot bei einem Pneumothorax (Luftansammlung im Pleurspalt, der die Audehnung der Lunge behindert) kann zunächst nur mäßig ausgeprägt sein, solange kein Überdruck im Pleuraraum besteht und die gegenüberliegende (gesunde) Lunge ausreichend ventilieren kann. Kommt es jedoch durch einen Ventilmechanismus zu einem Überdruck und verschiebt sich das Mediastinum zur Gegenseite, so verschlechtert sich die Luftnot unter Umständen dramatisch. Klinisch findet man bei der Perkussion einen hypersonoren Klopfschall, bei der Auskultation jedoch kein Atemgeräusch über der kranken Lungenhälfte. Auf der gesunden Seite ist dagegen der Klopfschall sonor und das Atemgeräusch normal. Ein erkennbares Thoraxtrauma kann die Diagnose stützen. Ansonsten muss von einem Spontanpneumothorax ausgegangen werden.

Therapie: Es muss rasch eine Entlastung des Überdrucks hergestellt werden (Öffnung des Pleuraspalts von außen, so dass die dort gefangene Luft entweichen kann: interkostaler Zugang und Sicherung der Öffnung durch ein Röhrchen). Mehr zum Pneumothorax siehe hier.

Abnahme der Atemtätigkeit

Eine Abnahme der Atemtätigkeit bei freien Atemwegen, nicht kompromittiertem Kreislauf und normaler Lungenbelüftung kann bedingt sein durch

  • einen unzureichenden Atemantrieb im Gehirn z. B. durch einen Hirnstamminfarkt oder eine traumatisch Hirnschädigung,
  • eine ausgeprägte Schwäche der Atemmuskulatur (z. B. Myopathie, durch toxische Substanzen oder Medikamente oder im Rahmen einer Krankheit, beispielsweise durch den Schub einer Myasthenie).

Gerät die Atemkraft unter eine Grenzschwelle, so droht akute Erstickung.

Therapie: In beiden Fällen kann der Ateminsuffizienz durch künstliche Beatmung (Mund zu Mund, über Maske, durch Intubation der Trachea) sofort entgegengewirkt werden.

Akuter Laryngospasmus

Ein akuter Krampf der Stimmbänder mit Verschmälerung der Stimmritze (Laryngospasmus) ist bei der Aspiration von Erbrochenem oder beim Beinaheertrinken eine erste Schutzfunktion der Atemwege. Eine Hypokalzämie kann die Neigung zu einem Laryngospasmus erhöhen. Es imponieren klinisch eine pfeifende Atmung und interkostale Einziehungen beim Versuch einzuatmen.

Therapie: Sympathicomimetika (ß2-Adrenorezeptoragonisten wie Salbutamol, Adrenalin) können den Spasmus verringern oder durchbrechen. Ansonsten Versuch einer Intubation mit dünnkalibrigem Tubus oder Koniotomie (Öffnung der Atemwege durch operativen Zugang unterhalb des Kehlkopfs).

Akuter Atemwegskrampf (Bronchospasmus), schwerer Asthmaanfall

Bei der klinischen Untersuchung eines Patienten mit schwerem Asthmaanfall (ausgelöst oder verschlechtert durch Allergene, Aspirin oder eine akute Infektion) imponieren beim Abhorchen der Lungen Pfeiffgeräusche (starkes Giemen und Pfeifen über den Lungen, siehe Auskultation der Lungen) und eine extrem angestrengte Atemtätigkeit.

Therapie: Medikamente (Inhalation von Dosieraerosolen) gelangen bei stark eingeschränkter Ventilation nicht ausreichend zum Wirkort. Dennoch ist der Versuch sinnvoll. Ansonsten bleibt Adrenalin intravenös oder im Notfall intrakardial als Notfallmaßnahme. In jedem Fall sollte eine Maskenbeatmung unterstützend angewandt werden, bis die Medikamente wirken. Ansonsten wird eine Intubation und Beatmung nicht vermeidbar sein.

Vorgehen – Erste Hilfe

Zunächst wird die Atemtätigkeit beobachtet (gestört, ungestört?) und dann untersucht, ob die Atemwege frei sind und dann ob beide Lungenhälften belüftet werden. Heben sich beide Thoraxhälften gleichmäßig? Gleichzeitig wird die Füllung der Halsvenen (Halsveneneinflussstauung?) und der Blutfülle des Kopfs bewertet. Je nach Befund wird vorgegangen.

  • Sind die oberen Atemwege verlegt, muss versucht werden, sie durch Manipulation zu befreien. Geht dies nicht, kann der „Heimlich Handgriff“ (s. o.) Erfolg bringen.
  • Sind die unteren Atemwege durch einen Bronchospasmus (Giemen Pfeifen) behindert, so kann ein ß-Mimetikum (Salbutamol oder Adrenalin) zu einer Besserung führen. Bei systemischer Adrenalingabe müssen Nebenwirkungen gewärtigt werden, besonders Herzrasen (tachykarde Herzrhythmusstörung).
  • Sind die oberen Atemwege frei, liegt kein Anhalt für einen akuten Bronchospasmus (Atemwegsverkrampfung) vor und bestehen dennoch Symptome einer Atemwegsverlegung (interkostale Einziehungen beim Einatmen), dann ist eine Verlegung der unteren Atemwege möglich. In diesem Fall hinkt bei der Einatmung manchmal die betroffene Seite deutlich nach.
    Therapie: Wirkungsvolle Erstmaßnahmen sind schwierig. Der Versuch des Heimlich-Handgriffs (s. o.) sollte jedoch auf jeden Fall durchgeführt werden, um eventuelles tief sitzendes Fremdmaterial zu entfernen. Ansonsten bleibt nur der Versuch einer Beatmung. In der Klinik wird versucht, das Fremdmaterial bronchoskopisch zu entfernen.
  • Sind die oberen Atemwege frei und bestehen fadenförmiger Puls, gestaute Halsvenen und Blutfülle des Kopfs, so lässt sich eine große Lungenembolie vermuten.
    Therapie: Eine kräftige Herzdruckmassage kann zur Fraktionierung des Embolus und Aufrechterhaltung des Kreislaufs führen. Der Transport in eine Klinik sollte möglichst rasch erfolgen.
  • Sind die Atemwege frei und liegen keine Zeichen einer Lungenembolie vor, so kann es sich um einen Pneumothorax handeln. Dies muss durch klinische Untersuchung der Lungen geklärt werden (s. o.).
    Therapie: Bewusste Vermeidung heftiger Atembewegungen, die aus Angst oft durchgeführt werden: besser so flache Atmung wie möglich; Beruhigung, ggf. Sedierung. Eine Entlastung des Überdrucks auf der betroffenen Seite durch interkostalen Einstich in den Pleuraraum (z. B. mit einer großlumigen Kanüle) bringt eine erste Entlastung in akuter Notfallsituation.
  • Ist die Atemtätigkeit vermindert und liegen die obigen Gründe dafür nicht vor, so muss an einen Hirnstamminsult bzw. ein Hirntrauma ( (Schlaganfall oder Blutung im Bereich des Atemzentrums) oder an eine Schwäche der Atemmuskulatur (Beispiel akute Verschlechterung einer Myasthenia gravis) gedacht werden. Eine Beatmung (Mund-zu-Mund, Maske und Beutel, Intubation) hilft über die aktute Lebensgefahr hinweg.

Sobald zur Verfügung werden Sauerstoff über eine Nasensonde verabreicht und die Therapiemaßnahmen durch Pulsoximetrie kontrolliert.


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Verweise