Adipositas

Adipositas bedeutet starkes Übergewicht. Sie wird laut WHO definiert als Body-Mass-Index (BMI) von 30 kg/qm und darüber. Sie gilt als Risikofaktor für viele Krankheiten, so vor allem für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall und den Diabetes mellitus.


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 Das Wichtigste

Kurzgefasst
Adipositas bedeutet starkes Übergewicht. Sie fördert die Entstehung von Krankheiten, so ganz besonders degenerative Knochen- und Gelenkerkrankungen, Schlaganfall und Herzinfarkt. Der Grad des Übergewichts wird nach dem “Body Mass Index“, BMI, bemessen. Für die Einschätzung des Krankheitsrisikos wird zudem der Taillenumfang herangezogen.

Welche Ursachen häufig zu finden sind

Die Ursachen einer Adipositas sind komplex. Es spielt das Essverhalten, die körperliche Bewegung und in gewissem maß auch eine genetische und epigenetische Veranlagung eine Rolle. Von Bedeutung ist es, dass bereits sich eine Esssucht Mutter in der Schwangerschaft epigenetisch auf das Kind übertragen kann. Ein weiterer wichtiger Grund liegt in der übermäßigen Zuckerzufuhr (Süßigkeiten, Getränke) kleiner Kinder durch “wohlmeinende” Erwachsene, was sich ebenfalls epigenetisch festsetzt und das spätere Essverhalten negativ beeinflusst.

Welche Folgen Adipositas haben kann

Mit zunehmender Adipositas erhöht sich das Risiko

Was man tun kann

Bereits Kleinkinder sollten an zuckerarme Ernährung gewöhnt werden. Wichtig ist es, sich entwickelndes Körpergewicht rechtzeitig unter Kontrolle zu bringen. Dazu gehören

  • eine gesunde kalorienreduzierte und zuckerfreie Ernährung (Vermeidung von Überfütterung schon als Kleinkind) und
  • eine ausreichende körperliche Bewegung.

Starkes Übergewicht mit einem BMI von über 40 scheint jedoch meist nur mit einer gewichtsreduzierenden Operation (bariatrische Chirurgie) ausreichend behandelbar zu sein.

Ausprägung

Hinsichtlich der Ausprägung einer Adipositas (Grad 1, 2, 3) siehe unter Body Mass Index.

  • 25 – 29,99 = Übergewicht
  • 30 – 34,99 = Adipositas Grad I
  • 35 – 39,99 = Adipositas Grad II
  • = / > 40 = Adipositas Grad III

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Bedeutung des Taillenumfangs

Wesentlich für die Abschätzung koronarer und cerebrovaskulärer Risiken ist nicht nur das absolute Körpergewicht sondern die Art der Fettverteilung. Insbesondere die abdominelle Fettmasse erhöht die Stoffwechselrisiken. Neben dem Gewicht ist daher auch der Taillenumfang ein wichtiges Maß zur Beurteilung einer Adipositas. Bei Personen mit einem BMI > 24,9 sollte daher immer auch der Taillenumfang gemessen werden. Liegt er bei Frauen > 88 cm und bei Männern > 102 cm, so liegt eine abdominelle Adipositas vor. Sie weist auf ein erhöhtes Risiko für Arteriosklerose, Herzinfarkt und Schlaganfall hin.

Ursachen

Ursache ist immer eine zu hohe Kalorienaufnahme. Das Antrieb zu Essen richtet sich nicht nach dem körperlichen Bedarf, sondern schießt darüber hinaus.

  • Essverhalten im Kindesalter: Ein wesentlicher Grund für Übergewicht liegt bereits im Kindesalter, wo sich das Essverhalten übergewichtiger Eltern auf die Kinder überträgt.
  • Gestörter Hormonhaushalt: Ein weiterer Grund liegt in einem gestörten Hormonhaushalt, der medizinisch eruiert werden muss: liegt beispielsweise eine Hypothyreose, ein Cushing-Syndrom, ein Diabetes vor?
  • Stress: Er kann zu verändertem Essverhalten führen (siehe unter Stress – Stressbewältigung),
  • Genetische Anomalien: Es gibt genetische Prädispositionen für Adipositas. Träger eines im Intron1 veränderten FTO-Gens (Variante FTO rs9939609) beispielsweise haben ein etwa 20-30% erhöhtes Risiko 1)Science. 2007;316:889–894 [1]. Inzwischen sind eine Reihe von genetischen Variationen bekannt, so des Gens für den Melanocortin 4 Rezeptor (MC4R), Neuropeptide Y Rezeptor Y2 (Npy2R), fat mass- und obesity-associated (FTO) and Neuropeptide FF Rezeptor 2 (NPFFR2) 2) 2011 Nov;19(11):2241-7. doi: 10.1038/oby.2011.239.
  • Epigenetische Veränderungen des Erbguts: Sie sind mit Adipositas relativ häufig assoziiert. Es findet sich gehäuft eine Methylierung der HIF3A-Locus in Blutzellen und Fettgewebe 3) 2014 Jun 7;383(9933):1990-8. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62674-4..

Pathophysiologie

Insulin-empfindlicher Glukosetransporter

  • Die Adipozyten des Fettgewebes enthalten in ihrer Zellmembran den Insulin-empfindlichen Glukosetransporter GLUT4. Bei Adipositas ist GLUT4 herunterreguliert; dies bewirkt eine vermehrte Sekretion des Retinol-bindenden Proteins RBP4 (Vitamin-A-Transportprotein) durch die Adipozyten. RBP4 gilt als Signal für die Entstehung der peripheren Insulinresistenz. Über diesen Weg führt die Adipositas zum metabolischen Syndrom und zum Diabetes mellitus [2][3].

Bedeutung von Ghrelin

  • Ghrelin ist ein Hormon der Magenschleimhaut, das im Stammhirn als Hungersignal wirkt. Seine Produktion wird bei bestimmten Verfahren gewichtsreduzierender Operationen am Magen gezielt reduziert. Die Forschung versucht, einen Ghrelin-Hemmer zu finden, der sich zur medikamentösen Gewichtsabnahme eignet 4) 2010 Jan;31(1):44-60. doi: 10.1016/j.yfrne.2009. [4]. Auch Ghrelinrezeptor-Antagonisten sind offenbar erfolgversprechend 5) 2013 Dec 23;3:e99. doi: 10.1038/nutd.2013.41. 6) 2017 Jun 19;18(6). pii: E1302. doi: 10.3390/ijms18061302..

Bedeutung von braunem Fett

Die Aktivität von braunem Fett, das eine wesentliche Rolle bei der raschen Temperaturregulation spielt, ist bei Adipösen vermindert. Ob sich hieraus ein therapeutischer Ansatz ergibt, ist Gegenstand der Forschung [7].

Bedeutung von Leptin

Leptin wird als Anti-Adipositas-Hormon bezeichnet, da es das Hungergefühl beeinflusst. Meist findet man bei adipösen einen zu hohen Leptinspiegel im Blut. Untersuchungen haben jedoch ergeben, dass die Leptinrezeptoren nicht abnormal verändert sind. Der Mechanismus des erhöhten Leptinspiegels ist daher nicht geklärt. Mehr dazu siehe hier.

Bedeutung von Genetik und Epigenetik

Es gibt einige Gene, die mit der Entwicklung der Adipositas assoziiert sind. Dazu gehört SREBP1, das sowohl mit der Fettspeicherung als auch mit dem Typ-2-Diabetes assoziiert ist [8]. Durch einen epigenetischen Mechanismus kann damit, so wird angenommen, eine durch Kalorienexzess zustande gekommene Adipositas der Mutter als Anlage an das Kind weiter gegeben werden.

Sexueller Missbrauch als prädisponierender Faktor

Menschen mit einer Vorgeschichte von sexuellem Missbrauch haben ein um etwa 50% erhöhtes Risiko einen BMI von über 35kg/m2 zu bekommen [9][10]. Sie tendieren zudem dazu nach einer gewichtsreduzierenden Operation weniger an Gewicht abzunehmen als Kontrollgruppen [11].


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Adipositas als Risikofaktor für Krankheiten

Adipositas ist ein Risikofaktor für

Erhöhtes Risiko für Herzkreislaufkrankheiten

Starkes Übergewicht ist assoziiert mit Herzinfarkt und Schlaganfall. Eine Analyse von Studien zwischen 1948 und 2005 mit insgesamt 1.8 Millionen Teilnehmern ergab, dass für eine BMI-Zunahme von je 5 kg/m2 die Gefahr eines Herzinfarkts um den Faktor 1,27 und eines Schlaganfalls um 1.18 steigt. Maßnahmen zur Reduzierung erhöhter Werte von Blutzucker, Cholesterin und Blutdruck konnten das erhöhte Herzinfarktrisiko um die Hälfte und das erhöhte Schlaganfallrisiko um ¾ senken. Aber zur völligen Senkung der erhöhten Risiken ist eine Erreichung und Aufrechterhaltung des optimalen Körpergewichts erforderlich [13].

Die Kombination von Adipositas, Herz-Kreislaufkrankheit, metabolischem Syndrom und Immobilität wird wegen des deutlich erhöhten Risikos cerebrovaskulärer Komplikationen als “tödliches Quartett” zusammengefasst.

Erhöhtes Risiko für Atemstörungen bei Adipositas

Eine ausgeprägte Adipositas wirkt sich negativ auf die Atmung aus. Sie ist mit einer alveolären Hypoventilation assoziiert. Dabei wirken verschiedene Ursache zusammen: mechanischer Erschwernis, reduzierter zentraler Atemantrieb, Obstruktion der oberen und unteren Atemwege und Schlafapnoe. Um negative Auswirkungen (inklusive einer erhöhten Mortalität) zu vermeiden, sollte die Behandlung möglichst frühzeitig einsetzen. Sie umfasst ein Bündel an Maßnahmen, zu denen vor allem eine Gewichtsabnahme und eine PAP-Behandlung (positive airway pressure) zählen 7)Curr Pulmonol Rep. 2015 Mar 1;4(1):42-55 8)Sleep Med Clin. 2014 Sep;9(3):315-325. Die PAP-Therapie während Schlafphasen gehört mit anderen zusammen (z. B. Vermeidung von atemdepressiven Medikamenten) zu den wirksamsten Maßnahmen, die bei einer COPD eine erneute Hospitalisation vermeiden helfen 9)J Clin Sleep Med. 2015 Jun 15;11(6):663-70. (Siehe auch unter Schlafapnoe-Syndrom.)


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Therapie der Adipositas

Entscheidend für eine vorbeugende Behandlung von Übergewicht und Adipositas ist die frühzeitige Erkennung falscher Ernährungsgewohnheiten schon im Kindesalter. Die Entwicklung eines Diabetes mellitus sollte schon im vorklinischen Stadium durch einen Glukosebelastungstest in Abständen überprüft werden.

Änderung des Lebensstils

Die Behandlung der Adipositas stützt sich auf eine Reduktion der Kalorienzufuhr und gleichzeitig eine vermehrte körperliche Aktivität. Wenn eine ursächliche Grunderkrankung ausgemacht werden kann, ist diese mit zu behandeln.

Eine Änderung des Lebensstils mit dem Ziel einer Gewichtsabnahme reicht alleine offenbar nicht aus, auch LDL-Cholesterin und das Risiko vaskulärer Ereignisse senken zu können. Dies besagt eine Studie, in der über 9,6 Jahre bei 5145 Patienten mit Typ-2-Diabetes und Übergewicht bzw. Adipositas bezüglich Herzinfarkt, Schlaganfall und Krankenhauseinweisung wegen Angina pectoris über 9,6 Jahre verfolgt worden waren. Bei einer mittleren Gewichtsabnahme von 8,6% vs. 0,7% in der Kontrollgruppe sanken HbA1c und die Risikofaktoren mit Ausnahme des LDL-Cholesterins. Die kardiovaskulären Ereignisse in den beiden Gruppen unterschieden sich mit 1.83 und 1.92 Vorkommnissen pro 100 Personenjahre nicht signifikant
[14]. Wesentlich scheint es daher, auch eine Senkung des LDL-Cholesterins zu erzielen, was ggf. medikamentös unterstützt werden muss (siehe hier).

Für die durch Adipositas geförderte diabetische Stoffwechsellage bieten sich Inkretin-Mimetika an, da sie das therapeutische Ziel einer Gewichtsabnahme unterstützen.

Körperliche Bewegung

Körperliche Aktivität ist ein wesentliches Standbein der Therapie, da diätetische Maßnahmen allein in der Regel einen nur geringen und wenig nachhaltigen Effekt ausmacht. Dies gilt selbst bei denjenigen, die das Adipositas-assoziierte Allel des FTP-Gens besitzen (s.o.) [15].

Weitere Therapie-Optionen

Zu den Möglichkeiten, Gewicht zu reduzieren, siehe unter

Insbesondere die gewichtsreduzierende Chirurgie hat eine hohe Erfolgsaussicht bei Patienten mit Adipositas. Sie kommt in Betracht bei einem BMI über 40 kg/m2 oder bei einem BMI über 35 kg/m2 plus einer gewichtsassoziierten Komplikation. Die Erfolgsaussicht ist um so größer, je stärker die Gewichtsreduktion in der Vorbereitungsphase mit Einübung in eine Diät und vermehrte körperliche Bewegung ausfällt [16].

Therapiemöglichkeit bei Mangel an funktionell wirksamem Leptin

Bei Kindern mit erhöhtem Appetit und übernormaler Gewichtszunahme findet sich in seltenen Fällen ein genetischer Defekt des Leptingens und ein peripherer Mangel an funktionell wirksamem Leptin. Dies gilt auch für die angeborene Lipodystrophie mit Hypertriglyceridmämie. In diesen Fällen scheint eine Behandlung mit einem der in Entwicklung befindlichen Leptin-Analoga (wie Metreleptin) eine entscheidende Besserung des Essverhaltens und eine Normalisierung des Gewichts herbeiführen zu können (siehe hier).

Neue Entwicklungen

Die verschiedenen Maßnahmen zur Senkung des Übergewichts sind individuell unterschiedlich wirksam. Dies liegt in den unterschiedlichen Ursachen und den unterschiedlichen Pathomechanismen begründet. Seit die genetischen und epigenetischen Zusammenhange besser bekannt sind, werden Wege gesucht, die Adipositasbehandlung zu individualisieren 10) 2013 Jul;9(7):402-13. doi: 10.1038/nrendo.2013.57. 11) 2017 Nov;5(4):266-270. doi: 10.1093/gastro/gox033.


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Verweise

Literatur

  1. ? Science. 2007;316:889–894
  2. ? Nutr Rev. 2007 May;65(5):251-6
  3. ? Metabolism. 2010 Jan;59(1):118-22
  4. ? Front Neuroendocrinol. 2009 Nov 5. [Epub ahead of print]
  5. ? Mol Endocrinol. 2009 Jun;23(6):914-24
  6. ? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Sep;12(5):522-5
  7. ? PLoS One. 2011 Feb 24;6(2):e17247
  8. ? Prog Mol Biol Transl Sci. 2010;94:39-74
  9. ? Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 Aug;26(8):1075-82
  10. ? J Obes. 2013;2013:374050. doi: 10.1155/2013/374050. Epub 2013 Jun 23.
  11. ? Obes Rev. 2012 Oct;13(10):892-901
  12. ? Endocr Regul. 2009 Sep;43(4):157-68
  13. ? Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):970-83
  14. ? N Engl J Med 2013; 369:145-154
  15. ? PLoS Med. 2011 Nov;8(11):e1001116. Epub 2011 Nov 1
  16. ? Surg Obes Relat Dis. 2009 Nov-Dec;5(6):713-21


Literatur   [ + ]

1. Science. 2007;316:889–894
2. 2011 Nov;19(11):2241-7. doi: 10.1038/oby.2011.239
3. 2014 Jun 7;383(9933):1990-8. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62674-4.
4. 2010 Jan;31(1):44-60. doi: 10.1016/j.yfrne.2009.
5. 2013 Dec 23;3:e99. doi: 10.1038/nutd.2013.41.
6. 2017 Jun 19;18(6). pii: E1302. doi: 10.3390/ijms18061302.
7. Curr Pulmonol Rep. 2015 Mar 1;4(1):42-55
8. Sleep Med Clin. 2014 Sep;9(3):315-325
9. J Clin Sleep Med. 2015 Jun 15;11(6):663-70
10. 2013 Jul;9(7):402-13. doi: 10.1038/nrendo.2013.57.
11. 2017 Nov;5(4):266-270. doi: 10.1093/gastro/gox033