Primäre sklerosierende Cholangitis

[bearbeiten] Definition

Die Primär sklerosierende Cholangitis ist eine chronische cholestatische Lebererkrankung mit segmentaler Entzündung und Fibrose der intra- und/oder extrahepatischen Gallengänge, deren Sklerosierung und Obliteration zur biliären Zirrhose führt; sie ist häufig mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung assoziiert. Gebräuchliches Akronym: PSC   .

[bearbeiten] Epidemiologie

m:f = 7:3; mittleres Lebensalter; Prävalenz: 1-4/100.000 Einwohner

Bis zu 5% der Patienten mit Colitis ulcerosa und etwa 3,6% mit Morbus Crohn haben gleichzeitig eine PSC   . Umgekehrt haben >90% der Patienten mit einer PSC    gleichzeitig eine Chronisch entzündliche Darmkrankheit.

[bearbeiten] Ätiologie und Pathogenese

Die Ätiologie ist weiterhin unklar. Folgende Faktoren scheinen wesentlich zu sein: genetische Prädisposition, Infektionen, exogene Schadstoffe möglicherweise beteiligt, möglicherweise Autoimmunkrankheit, Assoziation mit Histokompatibilitätsantigenen (HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR52a). Auslöser möglicherweise Darmbakterien, die über Endotoxine zur Produktion von TNF-alpha    und damit zur Leberschädigung führen. Im Rattenmodell führt eine bakterielle Überwucherung im Dünndarm zu einem PSC   -Bild. Die PSC    tritt gehäuft bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmkrankheit (PBC   , PSC   ) auf.

Ein kleine Subgruppe der PSC   -Patienten hat erhöhte Serum-IgG4-Spiegel. Sie scheint einen rasch progredienten Verlauf zu nehmen und frühzeitiger transplatationspflichtig zu werden. Es scheint eine Assoziation mit der Autoimmunpankreatitis zu bestehen. In diesem Fall könnte eine Kortikoid-Therapie sinnvoll sein. ^[1].

Reviews bei ^[2][3].

[bearbeiten] Klinik

Pruritus, Ikterus, Müdigkeit, Hepatomegalie und Splenomegalie (Hepatosplenomegalie)

Begleiterkrankungen: chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED: Colitis ulcerosa und Morbus Crohn; 50-75% der PSC   -Patienten haben eine CED; umgekehrt haben nur 5-10% der CED-Patienten eine PSC   ), Sarkoidose, Sprue, Thyreoiditis, Akute Pankreatitis, Psoriasis, Typ 1-Diabetes, rheumatoide Arthritis

[bearbeiten] Diagnostik

[bearbeiten] Labor

Cholestaseenzyme erhöht (gamma-GT, alkalische Phosphatase, LAP), Transaminasen nur leicht erhöht, Bilirubin in fortgeschrittenen Stadien erhöht (bei 50%), später Zeichen der Leberzirrhose. Autoimmunphänomene bei Lebererkrankungen: p-ANCA    in 90% pos. (Methode des Immunfluorenznachweises auf Granulozyten sensitiver als die Immunoblotmethode). IgG4-Serum-Spiegel zur Diagnostik der Subgruppe mit Assoziation zur Autoimmunpankreatitis (s.o.).

[bearbeiten] Endoskopisch retrograde Cholangiographie, ERC

Sie dient der Sicherung der Diagnose bei Befall der großen und mittleren Gallengänge (Goldstandard). Nachweis diffus verteilter narbiger Strikturen der intra- und/oder extrahepatischen Gallenwege, sehr selten auch der Pankreaswege (deshalb auch deren Darstellung durch ERCP anstreben).

Beim Befall der kleinen und kleinsten Gallenwege ("small duct PSC   ") sind die größeren Gallenwege häufig nicht mitbetroffen, so dass die ERCP / MRCP einen normalen Gallenwegsbefund zeigt.

[bearbeiten] Magnetresonanzcholangiopankreaticographie, MRCP

Die MRCP ist ebenfalls in der Lage, PSC   -typische Befunde zu liefern ^[4][5]

[bearbeiten] Histologie

Sie dient beim typischen Befallsmuster der zusätzlichen Sicherung der Diagnose; ein negatives Ergebnis schließt wegen eines hohen "sampling errors" die Diagnose nicht aus.

Die "small duct PSC   " wird histologisch diagnostiziert.

• Stadium 1
  periportal gelegene entzündliche Veränderungen mit Bindegewebsvermehrung

• Stadium 2
  Übergreifen der entzündlichen Veränderungen auf das Leberparenchym, Nekrosen, Periportalfibrose

• Stadium 3
  septale Fibrosen mit Brückennekrosen

• Stadium 4
  biliäre Zirrhose

[bearbeiten] Komplikationen

• Gallensteine

• rezidivierende bakterielle Cholangitiden (wegen Abflußbehinderung der Galle durch Gallengangsstrikturen)

• Cholangiokarzinom (Gallengangskarzinom, in Frühstadien schwer zu diagnostizieren). CA 19-9 hat eine Sensitivität von 89% und eine Spezifität von 86% für das Gallengangskarzinom. Bildgebende Verfahren sind bei frühen Stadien unsicher. Die Positronenemissionstomographie (PET) kann u.U. Vorteile bringen ^[6].

• Kolorektales Karzinom: es kommt bei vorliegender langjähriger Colitis ulcerosa zunehmend vor; bei zusätzlich bestehender PSC    ist die Häufigkeit noch höher ^[7].

[bearbeiten] Differentialdiagnosen

PBC   , andere Formen einer Cholangitis, beispielsweise sekundär sklerosierende Cholangitis nach rezidivierenden bakteriellen Infektionen, chronische Hepatitis, andere Formen einer Leberzirrhose

[bearbeiten] Therapie

Es gibt medikamentöse und interventionelle therapeutische Möglichkeiten, die im Einzelfall diskutiert werden können. Ziel ist eine Linderung der Beschwerden, speziell der Abgeschlagenheit und des Pruritus und eine Vorbeugung von Folgezuständen, u. a. rezidivierender eitriger Cholangitiden (z. B. durch endoskopische Abflußsicherung) und der Osteoporose. Die Therapie muss individuell angepasst werden. Medikamentös kommt Ursodesoxycholsäure in Betracht ^[8].

[bearbeiten] Prognose

Die Lebenserwartung ist gegenüber der Normalbevölkerung reduziert. Der Mayo-Risikoindex berechnet die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit PSC    anhand von Alter, Bilirubin- und Hämoglobinkonzentration, histologischem Stadium und Vorhandensein einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. HLA-DR4 weist auf eine schlechtere Prognose hin. Die 10-Jahresmortalität an einem Cholangiokarzinom beträgt etwa 25% ^[9].

Die "small duct PSC   " scheint einen etwas günstigeren Verlauf zu haben.

[bearbeiten] Überwachung

Bei Fieber und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen oder Entwicklung eines Ikterus an Gallenwegsobstruktion mit Ausbildung einer bakteriellen Cholangitis denken!

Patienten mit PSC    haben ein Risiko von 10-15%, ein Gallengangskarzinom zu bekommen. Daher Screening auf erforderlich: bildgebende Verfahren (Sonographie der Leber) + CA19-9 z. B. jedes halbe Jahr; ggf. CT    und ERCP anschließen.

Bei vorliegender Colitis ulcerosa nach kolorektalem Karzinom suchen (jährliche Koloskopie).

[bearbeiten] Verweise

→ chronisch entzündliche Darmkrankheit
→ PBC   
→ Leberzirrhose
→ Leberzirrhose - einfach erklärt
→ Autoimmunpankreatitis
→ ERCP

[bearbeiten] Patienteninformationen

• PSC    - einfach erklärt
• Leberzirrhose - einfach erklärt

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[bearbeiten] Literatur

1. ↑ Am J Gastroenterol. 2006 Sep;101(9):2070-5
2. ↑ World J Gastroenterol. 2008 Jan 21;14(3):331-7
3. ↑ World J Gastroenterol. 2008 Jan 21;14(3):329-30
4. ↑ J Hepatol 2000; 33: 520-7
5. ↑ Diagn Interv Radiol. 2005 Dec;11(4):213-8
6. ↑ Hepatology 1998 Sep;28(3):700-6
7. ↑ Am J Gastroenterol 1999; 94: 1643-9
8. ↑ Chen W, Gluud C. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD003626
9. ↑ J Gastrointest Surg 1999; 3: 357-368