PBC-Therapie

• PBC   -Forum
• Für Patienten: PBC    - einfach erklärt

[bearbeiten] Allgemeines zur Behandlung

Es gibt therapeutische Möglichkeiten, die im Einzelfall diskutiert werden können. Ziel ist eine Linderung der Beschwerden, speziell der Abgeschlagenheit und des Pruritus und eine Vorbeugung von Folgezuständen, u.a. der Osteoporose. Die Therapie muss individuell angepasst werden. Ob und welche Therapie im Einzelfall in Frage kommt, hängt von den individuellen Bedingungen ab. Folgende Möglichkeiten können erwogen werden :

[bearbeiten] Einzelne Maßnahmen

• Ursodesoxycholsäure (UDCA):
  • Klinische Effekte: UDCA bewirkt eine Reduktion der Cholestaseenzyme und des Pruritus und eine Verbesserung des Mayo-Score. Neuere Ergebnisse besagen, daß eine Langzeittherapie die Progression der PBC    verzögert ^[1]. In einer großen Metaanalyse wird dies nicht apparent ^[2]. Prospektive, randomisierte und kontrollierte Studien erbrachten keinen offensichtlichen Effekt von UDCA auf den Verlauf der PBC   , insbesondere nicht auf das Überleben ^[3]. Auch die Cochrane-Hepatobiliary-Group kommt auf Grund der Literatur-Recherche kontrollierter Studien zum Schluß eines nur marginalen Effekts von UDCA ^[4]. In einzelnen Studien werden positive Effekte aufgeführt: So reduziert beispielsweise eine frühzeitige Behandlung mit UDCA sowohl periportale nekroinflammatorische Läsionen wie duktuläre Proliferationen und verlangsamt das histologische Fortschreiten der Erkrankung ^[5]. In einer kritischen Würdigung ^[6] wird festgestellt, dass einige Studien nicht aussagekräftig genug sind. Urso führt offenbar in ausreichender Dosierung (10 bis 15 mg/kg/Tag) zu einer Verlangsamung der Progression in den Stadien 1 und 2 ^[7]. Es wird eine einschleichende Dosierung (Beginn mit 250 mg/d, Steigerung alle 3-4 Tage um 250 mg) bis zur optimalen Dosis von 13-15 mg/kg/d empfohlen ^[8].
  • Experimentelle Effekte: Positive Effekte wurden auf den Kalzium- und Knochenstoffwechsel ^[9] und das elektronenmikroskopische Bild der PBC    gefunden. UDCA soll die perisinusoidale Kollagenbildung verhindern und die apoptotische Aktivität verringern ^[10]. Experimentelle Untersuchungen zeigen, dass UDCA die Bildung von IL2 unterdrückt, was eine Erklärung für die positive Wirkung bei der PBC    sein könnte ^[11]. Von UDCA wird angenommen, dass nicht nur das subjektive Befinden und prognostisch wichtige Laborwerte, sondern auch die Lebenserwartung verbessert werden ^[12].
  • HCC   -Risiko: In einer Kohortenstudie wurde eine etwa 3fach erhöhte Mortalität von PBC   -Patienten gefunden, die durch UDCA-Therapie geringfügig, jedoch nicht signifikant gesenkt wurde; allerdings sank das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms von 8fach auf 3fach^[13].
  • Einfluss auf die Transplantationshäufigkeit: In einer Studie, die durchgeführt wurde, um den Effekt von Urso auf die Transplantationsrate in den USA zu bestimmen, fand sich ein Abfall der Frequenz, obwohl die Transplantionsraten insgesamt und auch bei der PSC    zwischen 1995 und 2006 stiegen ^[14].
• Glukokortikoide: Bei der PBC    gibt es derzeit keine ausreichende Datenlage, die für oder gegen Glukokortikoide in der Therapie sprechen ^[15].
• Azathioprin^[16] hat keinen gesicherten Effekt
• Cyclosporin A^[17] hat keinen gesicherten Effekt, dafür eher Nebenwirkungen.
• Kombination von UDCA und Budesonid: Sie wird in frühen Stadien der PBC    für therapeutisch aussichtsreich gehalten. Das PBC   -Stadium und der Fibrosegrad verbesserten sich. ^[18] (Budesonid ist ein sehr wirksames Glukokortikoid mit hoher Clearance in der Leber. Nach Aufnahme im Darm wird es durch die Leber aus dem Pfortaderblut weitgehend herausgefiltert, so dass es in nur geringen Mengen in den großen Kreislauf gelangt. Bei Umwegskreisläufen jedoch, wie sie bei einer Leberzirrhose eintreten können, kann Budesonid erhebliche systemische Nebenwirkungen hervorrufen! Daher Anwendung nur, wenn eine Leberzirrhose sicher ausgeschlossen ist.)
• Atorvastatin senkte die Cholesterinwerte, beeinflusste aber nicht die Cholestase ^[19].
• Mykophenolat hatte keinen Effekt ^[20]
• Eternacept: Anti-TNF-alpha   -Agens, scheint i. G. zu Infliximab einen guten Einfluss auf den Verlauf der Laborparameter zu haben ^[21], Studien fehlen.
• Lebertransplantation (LTX) im Endstadium: Heilung fraglich, jedoch sehr gute Ergebnisse. Indikation: Dekompensation der Leberzirrhose (Bilirubinanstieg über das 3.5fache und eine Abnahme der Galaktose-Eliminationskapazität sollten zur Evaluation auf LTX führen). Das Überleben 2 Jahre nach Transplantation wäre nach den Erfahrungen eines Zentrums ohne LTX vorausgesagt 55%, und mit LTX ist es 79%; das Überleben 7 Jahre nach Transplantation wäre ohne LTX vorausgesagt 22%, und mit LTX ist es 68% ^[22]. UDCA beeinflusste nicht das Patienten- und Transplantatüberleben ^[23]

[bearbeiten] Therapeutische Ziele

• Verminderung des Juckreizes: Juckreiz ist sehr therapieresistent. Versucht werden sollten Cholestyramin, Antihistaminika, Ondansetron, Opioidantagonisten wie Naltrexon (Nemexin) ^[24]. Ein transdermales Buprenorphin-Pflaster soll manchmal helfen ^[25]
• Senkung des Cholesterinspiegels: Atorvastatin hat in einer Studie einen sehr guten Effekt auf das Serum-Gesamtcholesterin (Absenkung um 35%) and das LDL-Cholesterin (Absenkung um 49%) gezeigt. Es beeinflusst nicht die Cholestase.^[26]
• Vorbeugung des Weiterschreitens der Osteoporose: Vitamin D3 plus Kalzium, intermittierend Calcitonin oder Pamidronat
• Verbesserung der Cholerese durch Urso (UDCA)
• Substitution der fettlöslichen Vitamine A,D,E,K und der Fettsäuren.
• Knochenstabilisierung, Osteopenie-Vorbeugung (besonders in der Postmenopause)

[bearbeiten] Therapie des PBC   -AIH   -Overlap-Syndroms

• Bei PBC   -AIH   -Overlap-Syndromen kann eine Kortikoid-Therapie angezeigt sein. Budesonid hat geringe systemische Nebenwirkungen, solange ein guter first-pass-effect in der Leber gewährleistet ist. Da bei zunehmender Zirrhose aber deutlich erhöhte Plasmaspiegel auftreten können, ist Budesonid in späteren Stadien zu vermeiden ^[27].

Neue Entwicklungen beinhalten Eingriffe in den Immunmechanismus, wie die Inhition der T-Zell Aktivierung und Proliferation, der transendothelialen Migration und Aktivierung von Effektorzellen und des Cytokin- und Immunglobulin Effektor Mechanismus ^[28].

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Fachinfos

• Primär biliäre Zirrhose (Hauptblatt)
• PBC   -Prognose (Hauptblatt)
• Leberzirrhose
• Primäre sklerosierende Cholangitis
• Autoimmunhepatitis

• Symptome bei Leberkrankheiten
• Laborwerte bei Leberkrankheiten

[bearbeiten] Patienteninfos

• Primäre biliäre Zirrhose - einfach erklärt
• Patienten-Forum für primäre biliäre Zirrhose
• Leberzirrhose - einfach erklärt
  

[bearbeiten] Literatur

• Lancet 2003; 362: 53-61 (Review)
• Curr Opin Gastroenterol. 2004; 20: 220-30 (Review)
• Rust C, Beuers U. Medical treatment of primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis.Clin Rev Allergy Immunol. 2005; 28: 135-46
• Schramm C, Lohse AW. Overlap syndromes of cholestatic liver diseases and auto-immune hepatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2005; 28: 105-14.
• Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis (Review). N Engl J Med. 2005; 353: 1261-73

1. ↑ Angulo P. et al. Hepatology 1999; 29: 644-647
2. ↑ Lancet 1999; 35:1053-60
3. ↑ Am J Gastroenterol 2002; 97: 2063-2070, Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21: 217-26
4. ↑ Chochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD000551
5. ↑ J Hepatol 2003; 39: 12-16
6. ↑ NEJM 2007; 357: 1524-1529
7. ↑ Am J Gastroenterol 2006; 101: 1529.1538
8. ↑ NEJM 2007; 357: 1524-1529
9. ↑ Osteoporos Int 2002; 13: 677-802
10. ↑ Neumann MG et al. Liver 2002; 22: 235-244
11. ↑ Hepatogastroenterology. 2005; 52: 596-602
12. ↑ Z Gastroenterol. 2005; 43: 1051-9
13. ↑ Hepatology. 2007 Aug 8
14. ↑ Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Nov;5(11):1313-5
15. ↑ Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003778
16. ↑ Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD006000
17. ↑ Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD005526.
18. ↑ Hepatology. 2005; 41: 747-52, Clin Rev Allergy Immunol. 2005;28:135-46
19. ↑ Hepatology. 2007 Sep;46(3):776-84
20. ↑ J Clin Gastroenterol. 2005 Feb;39(2):168-71
21. ↑ Joint Bone Spine. 2008 Jan;75(1):87-9
22. ↑ Tinmouth J et al. Transplantation 2002; 73: 224-227
23. ↑ Liver Transpl. 2007 Sep;13(9):1236-45
24. ↑ Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 1: 623-31
25. ↑ J Pain Symptom Manage. 2007 Nov;34(5):455-6
26. ↑ Hepatology. 2007 Aug 1
27. ↑ Hepatology 2003; 38: 196-202
28. ↑ Semin Liver Dis. 2005; 25: 347-63