Morbus Crohn

Inhaltsverzeichnis 1 Synonyma 2 Definition 3 Epidemiologie 4 Ätiologie und Pathogenese 5 Psychosomatik 6 Pathologische Anatomie 7 Klinik 8 Diagnostik 9 Differentialdiagnosen 10 Therapie 11 Verweise 12 Literatur

[bearbeiten] Synonyma

Ileitis terminalis, granulomatöse Ileocolitis

[bearbeiten] Definition

Idiopathische granulomatöse Entzündung des Darms, die alle Darmabschnitte und alle Wandschichten befallen und zu Stenosen, Fisteln, Malnutrition und extraintestinalen Manifestationen führen kann. Erstbeschreibung 1932 von Crohn, Ginzburg und Oppenheimer als Ileitis terminalis. Der Morbus Crohn gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zu denen auch die Colitis ulcerosa zählt.

[bearbeiten] Epidemiologie

Bis zu 6 Neuerkrankungen pro Jahr und 100000 Einwohner. Haupterkrankungsalter zwischen 15 und 35 Jahren; kleiner zweiter Gipfel um 60 Jahre. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen. Das Risiko, an Morbus Crohn zu erkranken, ist erhöht bei Menschen, die einen Verwandten mit M. Crohn haben, am größten, wenn beide Eltern an M. Crohn erkrankt sind; die familiäre Prädisposition tritt beim M. Crohn stärker zutage als bei der Colitis ulcerosa^[1].

[bearbeiten] Ätiologie und Pathogenese

Es wird angenommen, dass der Morbus Crohn eine autoimmunologische Grundlage hat. Eine Rolle spielen genetische Faktoren, diätetische Faktoren, orale Antikonzeptiva, Rauchen, die Darmflora und die Permeabilität der Darmwand.

Genetische Grundlagen: Es scheint eine Kopplung mit den Chromosomen 12 und 16 und damit eine genetische Grundlage vorzuliegen ^[2]. Auf Chromosom 16 befindet sich das NOD2-Gen, das als "Caspase recruitment domain" identifiziert wurde (CARD15). Card15-Mutationen führen zu einer Erhöhung des Crohn-Risikos. Das Crohn-Risiko für den Zwilling eines Crohn-Patienten, der zwei CARD15-Mutationen trägt und raucht, beträgt etwa 35%; hingegen liegt das Risiko ohne CARD15-Mutationen und ohne Rauchen bei 2% ^[3].

NOD2 reguliert die Konzentration von DMBT1 (einem sezernierten Cysteine-reichen Protein)^[4], das Pathogene binden kann. Regenerative Prozesse in der Darmschleimhaut und die Abwehr von Pathogenen scheinen durch dieses Protein gesteuert zu werden. Eine Störung seiner Funktion trägt offenbar zur Pathogenese des M. Crohn bei ^[5]. Wie sich zeigte, wird DMBT1 in der Mukosa von Crohn-Patienten hochreguliert, die einen Wild-Typ von NOD2 besitzen, nicht aber bei denen mit einer Mutante. Es hemmt die Zytoinvasion von Bakterien (wie beispielhaft für Salmonella enterica gezeigt wurde). Somit beeinflusst das NOD2-Gen wohl über DMBT1 die Mukosa-Barriere ^[6].

In der letzten Zeit wurden neben NOD2/CARP15 durch genetische Untersuchungen auch andere Krankheits-Loci identifiziert, die bei der Entstehung des M. Crohn in gewisser Weise zusammen zu spielen scheinen ^[7].

Immunologische Phänomene: Bei Patienten mit M. Crohn finden sich Antikörper gegen Membranproteine von E. coli (gegen Porin C, Anti-OmpC) und gegen Saccaromyces cerevisiae ^[8]. Oft sind ANCA    positiv.

Permeabilitätsstörung der Darmschleimhaut: Eine gestörte Permeabilität der Schleimhaut scheint ätiologisch bedeutsam zu sein. Auch Verwandte von Crohn-Patienten reagieren auf ASS mit deutlich gestörter Permeabilität. Die natürliche Toleranz gegenüber der normalen Darmflora ist durchbrochen; es finden sich Antikörper gegen bakterielle Allergene. Die Evidenz, dass der Morbus Crohn durch Bakterien ausgelöst wird, nimmt zu. Der Hauptkandidat ist Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), das in Tieren Johne´s disease hervorruft ^[9][10]. Ganz entsprechend wird angenommen, dass Makrolide, die gegen MAP wirksam sind, zu einer Heilung führen müssten ^[11]. Studien hierzu fehlen.

[bearbeiten] Psychosomatik

Psychische Störungen mit Ängstlichkeit, Selbstbeobachtung, Kontaktscheu bis hin zur Depression sind am ehesten Folge der Krankheitsaktivität und korrelieren mit ihr in der Regel. Sie können jedoch auch eine gewisse Eigenständigkeit erreichen. Die psychische Befindlichkeit kann den Heilungsprozess beeinflussen.

[bearbeiten] Pathologische Anatomie

Befall im gesamten Gastrointestinaltrakt möglich, am häufigsten jedoch im terminalen Ileums und im Kolons, meist mit Aussparung des Rektums. Alle Wandschichten betroffen. Tendenz zur Ausbildung von Konglomeraten von Darmschlingen, Stenosen und Fisteln. Fistelgänge verlaufen häufig zwischen den Darmschlingen oder auch nach außen; sie können sich stark verzweigen (Fuchsbau). Die Entzündungen enthalten mikroskopisch häufig Epitheloidzellgranulome. Der histologische Befund einer über die Mukosa in die Tiefe reichenden Entzündung mit Epitheloidzellgranulomen legt einen Morbus Crohn nahe, beweist ihn aber nicht.

[bearbeiten] Klinik

Die Erkrankung macht sich vielfältig durch vom Darm ausgehende Symptome, extraintestinale Symptome und Komplikationen bemerkbar.

[bearbeiten] Häufigste Symptome

• Bauchschmerzen (bedingt durch Stenosen und Verwachsungen), die im rechten Unterbauch das Bild einer Appendizitis vortäuschen können (Pseudoappendizitis), bis hin zum Subileus und Ileus

• Diarrhö (bei Kolonbefall bedingt durch beeinträchtigte Flüssigkeitsresorption im Kolon; bei Dünndarmbefall bedingt durch mangelhafte Verdauung und Resorption sowie durch Gallensäuren-spill-over in das Kolon, chologene Diarrhö)

• Gewichtsabnahme (bedingt durch Maldigestion und Malabsorption oder durch Esshemmung wegen Bauchschmerzen)

• Fieber (bei bakteriellen Infektionen und Abszessbildung)

• Anämie (durch die chronische Entzündung)

• Fisteln und Abszesse

• selten Blutungen

[bearbeiten] Extraintestinale Manifestationen

• Gelenkaffektionen, meist asymmetrische Oligoarthritis großer Gelenke (korreliert meist mit der Aktivität des Morbus Crohn)

• ankylosierende Spondylitis, HLA-B27-assoziiert (unabhängig von der Aktivität des M. Crohn, kann ihm vorausgehen)

• primäre sklerosierende Cholangitis (PSC    , seltener als bei der Colitis ulcerosa)

• Iridozyclitis und Episkleritis

• Erythema nodosum

• Pyoderma gangraenosum (kommt auch vor bei Colitis ulcerosa und rheumatoider Arthritis)

[bearbeiten] Komplikationen

• Subileus, Ileus

• Fistelbildungen (intraabdominell, perianal)

• Abszesse (intraabdominell, perianal)

• septische Komplikationen

• toxisches Megakolon

• Osteoporose

• Kurzdarmsyndrom nach wiederholten Resektionen

• chologene Diarrhö nach Dünndarmresektion oder bei ausgedehntem Befall des terminalen Ileums

• Vitamin-B12-Mangel nach Dünndarmresektion oder bei ausgedehntem Befall des terminalen Ileums

Orale Kontrazeptiva haben keinen oder einen nur schwachen Einfluss auf die Erkrankung.

Praktisch alle Patienten mit einem Befall des oberen GI-Trakts haben auch einen des unteren.

Nach Darmoperation beim Morbus Crohn besteht ein hohes Risiko für ein Rezidiv. Möglicherweise beugt eine Metronidazol-Therapie nach der Operation Rezidiven vor.

Bei Patienten mit Morbus Crohn, die nach Knochenmarktransplantation unter Immunsuppression stehen, kann sich ein besserer Verlauf der Erkrankung ergeben als vorher.

Crohn-Patienten weisen ein erhöhtes Osteoporoserisiko auf. Ursächlich findet man häufig einen Vitamin-D-Mangel und eine erhöhte Knochenresorption bei normaler oder nicht ausreichend gesteigerter Neubildung. Körperliches Training steigert die Knochendichte.

Das kumulative Rezidivrisiko nach Erstdiagnose steigt kontinuierlich; nach 1 Jahr erreicht es annähernd 50% (d. h. innerhalb eines Jahres erleiden etwa 50% ein Rezidiv).

Bei ausgedehnter Colitis Crohn wird koloskopisch eine hohe Rate an Karzinomen und Dysplasien entdeckt. Eine regelmäßige endoskopische Kontrolle ist daher sinnvoll ^[12].

[bearbeiten] Diagnostik

Das diagnostische Spektrum umfasst die Anamnese (Durchfälle, Darmkrämpfe), die Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums (makroskopischer Hinweis, Histologie-Gewinnung), die Darmsonographie (speziell Beurteilung der Dicke der Darmwandung im terminalen Ileum, bei Colitis Crohn auch des Kolons), das Enteroklysma (Dünndarmdarstellung röntgenologisch, Sellink-Untersuchung) und den MR-Sellink.

-> Mehr zur Morbus Crohn-Diagnostik

Die Diagnostik stützt sich in erster Linie auf

• den typischen endoskopischen Befund disseminierter Schleimhautläsionen mit oft segmentalem Befall und häufig Dünndarmbeteiligung,

• die Histologie mit Epitheloidzellgranulomen und Einbeziehung aller Wandschichten und

• die Dünndarmkontrastuntersuchung nach Sellink bzw. den MR-Sellink mit dem typischen Befund einer Stenosierung im terminalen Ileum.

Die Floridität lässt sich durch die Entzündungsparameter unter den Laborwerten (BSG   , CRP   , alpha2-Globulin, Fibrinogen) kontrollieren. Sie wird durch den "Crohn´s Disease Activity Index" (CDAI nach Best, Best-Index) angegeben. Bei Werten <150 kann man von einer ruhenden Krankheit (Remission), bei Werten von 150 und höher von Krankheitsaktivität ausgehen. Zur Berechnung des Best´schen Aktivitäts-Index siehe dort.

Komplikationen, wie Abszesse und Fisteln, werden durch Sonographie der Leber oder CT    erkannt.

Extraintestinale Manifestationen an der Haut sind leicht zu entdecken (Pyoderma gangraenosum, Erythema nodosum); sie müssen jedoch als zum M. Crohn gehörig erkannt werden.

Der Verdacht auf primär sklerosierende Cholangitis (PSC   ), eine in bis zu 5% mit dem Morbus Crohn assoziierte Leberkrankheit, kann durch eine endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) geklärt werden.

[bearbeiten] Spezielle immunologische Parameter

pANCA finden sich beim Morbus Crohn in etwa 20%, bei der Colitis ulcerosa in ca. 65%. Antikörper gegen Hefe, Saccharomyces cerevisiae, (ASCA) finden sich beim Morbus Crohn häufig, seltener bei der Colitis ulcerosa. Weitere Antikörper werden gegen Tropomyosin bei der Colitis ulcerosa, nicht dagegen beim M. Crohn gefunden.

[bearbeiten] Differentialdiagnosen

Ausschlaggebend für die Diagnose ist der endoskopische Befund zusammen mit der Histologie. Beide können für sich genommen in die Irre führen. Und auch mit Hilfe aller histologischen und bildgebenden Ergebnisse ist die Diagnose Crohn nicht immer möglich. Aus einer "indeterminierten" Kolitis kann manchmal erst im Laufe der weiteren Entwicklung eine Colitis Crohn oder Colitis ulcerosa erkennbar werden.

Beim Kolonbefall kommt differentialdiagnostisch die Colitis ulcerosa in Betracht, die endoskopisch und histologisch meist differenziert werden kann. Wenn histologisch keine eindeutige Differenzierung vorgenommen werden kann, zählt das Ausbreitungsmuster (segmentaler Befall vs. kontinuierliche Ausbreitung, aufsteigende Entzündung, s.o.), das endoskopisch gesehen wird, als führendes Indiz.

Beim Befall des terminalen Ileums kommt differenzialdiagnostisch eine protrahiert verlaufende Enteritis, z. B. eine Yersinien-Infektion, in Betracht. Eine Yersiniose ist gelegentlich nicht von einer Ileitis terminalis Crohn unterscheidbar.

Eine Darmtuberkulose kann makroskopisch und histologisch einen M. Crohn vortäuschen. Sie sollte vor immunsuppressiver oder Anti-TNF-alpha   -Behandlung ausgeschlossen sein.

[bearbeiten] Therapie

-> Zur Therapie des Morbus Crohn.

[bearbeiten] Verweise

[bearbeiten] Morbus Crohn - Kompendium

• Morbus Crohn: Hauptblatt
• Crohn-Kolitis
• Morbus Crohn Diagnostik
• Morbus Crohn Therapie
• CDAI nach Best

[bearbeiten] Weiteres

• Colitis ulcerosa
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

[bearbeiten] Patienteninfos

• Morbus-Crohn-Forum

[bearbeiten] Literatur

Übersicht: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123-133

1. ↑ World J Gastroenterol 2006; 12: 3668-3672
2. ↑ Curran M.E. et al. Gastroenterology 1998; 115: 1066-1071
3. ↑ J Med Genet. 2007 Nov;44(11):689-94
4. ↑ J Immunol. 2007 Jun 15;178(12):8203-11
5. ↑ Gastroenterology. 2007 Nov;133(5):1499-509
6. ↑ J Immunol. 2007 Jun 15;178(12):8203-11
7. ↑ Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 Sep 11;104(37):14747-52
8. ↑ J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007 Oct;45(4):409-13
9. ↑ Epidemiol Infect. 2007 Oct;135(7):1057-68
10. ↑ J Clin Microbiol. 2007 Dec;45(12):3883-90
11. ↑ Lancet Infect Dis 2003; 3: 507-514
12. ↑ Clin Gastroenterol Hepatol 2008: 6: 993-998