Die Hepatitis C ist eine Leberentzündung durch eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV). Sie ist die häufigste Ursache einer nicht durch das Hepatitis-A-Virus (HAV) oder das Hepatitis-B-Virus (HBV) ausgelösten infektiösen Hepatitis (Non-A-Non-B-Hepatitis, NANB-Hepatitis) und geht vergleichsweise oft in eine Leberzirrhose über.
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Inhaltsverzeichnis |
Virologie
HCV ist ein RNA-Virus und gehört zu den Flaviviridae. Es ist direkt zytopathogen (wie HDV). Häufig findet sich ein fluktuierender Verlauf, wobei manchmal die Transaminasen auch zeitweilig normal sein können - und trotzdem besteht histologisch eine Aktivität und Progredienz. In diesem Fall kann die Diagnose durch Leberpunktion und Nachweis der HCV-RNA gestellt werden.
Typen der Hepatitis C
Es werden 6 verschiedene Genotypen unterschieden.
Klassifikation nach Simmonds: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b, 4, 5, 6
In Europa kommen hauptsächlich die Typen 1 u. 2 vor.
Pathogenese
Die Pathogenese der Hepatitis C ist unklar. Es scheint sich herauszustellen, daß intrahepatische zytotoxische T-Zellen an ihr beteiligt sind und das Virus kontrollieren. Der Nachweis einer intrahepatischen T-Zell-Antwort war mit dem Befund niedrigerer Viruslasten assoziiert. Im Blut waren zytotoxische T-Zellen seltener nachweisbar als in der Leber[1].
An der Reaktion des Körpers auf die HCV-Infektion ist das Interferonsystem beteiligt. Es hat sich herausgestellt, dass Variationen im IL28B-Locus (Interleukin-28B-Genort) mit der spontanen Viruseliminierung und auch mit dem Ansprechen der Hepatitis C auf eine antivirale Therapie assoziiert ist [2] [3] [4]. Eine entsprechende genetische Testung vermag den Therapieerfolg vorhersagen und zu einer individuellen Therapieentscheidung beitragen.
Epidemiologie und Übertragung
25 % der sporadischen Hepatitiden (westliche Länder); in Deutschland > 500 000 Infizierte. Übertragung durch infizierte Blutprodukte (hat an Bedeutung stark nachgelassen), über intravenös verabreichte Drogen (heute wohl Hauptübertragungsweg), sexuell (ganz untergeordnete Rolle) und perinatal (bei Kaiserschnitt nur geringes Risiko).
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Sonderformen
- Hepatitis C, aber Anti-HCV negativ bei Immunsuppression
- Anti-HCV positiv plus Autoantikörper
- wenn PCR-Reaktion positiv, dann besteht eine Hepatitis C
- wenn PCR-Reaktion negativ, dann besteht eine autoimmune Hepatitis meist vom Typ 2 (LKM positiv, molekulare Mimikry durch Kreuzreaktivität mit zellulären Proteinen)
Klinik
25% ikterischer Verlauf, unspezifische Allgemeinsymptomatik, Fieber. Von ihnen heilen etwa die Hälfte aus. Die primär schwelenden, meist anikterischen Verläufe münden in den meisten Fällen in einer chronischen Hepatitis (insgesamt etwa 80%).
Als extrahepatische Manifestationen einer Hepatitis-C-Infektion gelten bzw. werden diskutiert: Arthralgien, transiente Knochenmarkshypoplasien, Kryoglobulinämie mit Vaskulitis, Glomerulonephritis (membranoproliferativ), Arthropathien, Immunthyreopathie, Porphyria cutanea tarda, Sicca Syndrom, periphere Neurophathie (möglicherweise über eine Vaskulitis), Lungenfibrose[5].
Besonderheiten
Hepatitis C und HIV-Infektion
Bei etwa 1/3 aller HIV-infizierten Patienten findet sich auch eine Infektion mit HCV. Bei ihnen verläuft die Hepatitis C aufgrund der Immunschwäche schneller, und bei ihnen findet sich über 5 mal häufiger eine Zirrhose als bei Patienten ohne eine HIV-Infektion.
Die Therapie mit PEG-Interferon + Ribavirin beeinflusst den Verlauf günstig. Eine hoch aktive antivirale Therapie (HAART) bei Patienten mit niedriger CD4-Zahl verbessert der Hepatitisverlauf ebenfalls.
Siehe auch unter HCV-HIV-Koinfektion
HCV-assoziierte Kryoglobulinämie
Früher wurden die Kryoglobulinämien als essentiell angesehen; heute werden sie hauptsächlich einer HCV-Infektion zugeschrieben, daneben kommen sie beim M. Waldenström und dem Plasmozytom vor. Kryoglobuline präzipitieren bei kühleren Temperaturen (unter Körpertemperatur) und können dann zu Durchblutungsstörungen führen; es entsteht eine kryoglobulinämische Vaskulitis mit Abgeschlagenheit, Arthralgien und Purpura (Meltzer Trias) sowie Nervensystem- und Nierenbeteiligung. Bei bis zu 50% der Patienten mit chronischer Verlaufsform der Hepatitis C findet sich eine meist gemischte Kryoglobulinämie, bei der bis in etwa 90% eine Purpura, 40% eine Polyneuropathie und 40% eine Raynaud-Symptomatik zu finden ist.
Therapeutisch ist IFN-alpha unter Umständen problematisch, da neben Verbesserungen (oft nur kurzzeitig) gelegentlich eine Verschlechterung der Symptomatik beobachtet wird (antiangiogenetische Wirkung des IFN?). Es muss eine Plasmapherese diskutiert werden. (Bei Patienten mit HCV-negativer Kryoglobulinämie kommt Rituximab (Anti-CD20-Antikörper, gegen B-Zellen gerichtet) in Betracht[6][7]
HCV-Infektion nach Lebertransplantation
Nach Transplantation kann es zum Wiederauftreten einer Hepatitis C kommen (in etwa 10%; Ursache ist Viruspersistenz in Leukozyten) - auch mit aggressiven Verläufen mit Leberversagen; eine Zirrhoseentwicklung ist bisher nicht bekannt geworden. Wenn unter Immunsuppression eine Hepatitis C neu erworben wird, ist der Verlauf meist milde. Die chronische Hepatitis C ist keine Kontraindikation gegen eine Organtransplantation.
HCV-Infektion unter der Geburt
Eine Mutter-zu-Kind-Transmission von HCV bei der Geburt ist möglich aber sehr selten (<1%); sie steigt bei gleichzeitiger HIV-Infektion der Mutter auf >1% an[8]. Ein Kaiserschnitt scheint das Übertragungsrisiko nicht wesentlich zu senken.
Diagnostik
Die Labordiagnostik umfasst den Nachweis einer HCV-Infektion (Anti-HCV und HCV-PVR) und die Folgen der Infektion an der Leber (Entzündung, Fibrosierung, Zirrhose) und anderen Organen.
Labor
Die Transaminasen sind bei akuter Infektion nur mittelgradig erhöht (bei weitem nicht so hoch, wie bei der akuten Hepatitis A oder B). Sie normalisieren sich langsam oder verbleiben auf einem niedrigen und oft stark schankenden Level, der häufig Normwerte beinhaltet. Im chronischen Stadium geben Leberwerte keinen Hinweis auf die Aktivität oder den Fibrosierungsgrad der Erkrankung (dazu ist eine histologische Untersuchung erforderlich). Gelegentlich ist mit einer Kryoglobulinämie zu rechnen.
-> Mehr zu Laborwerte bei Leberkrankheiten.
Sonographie
Die Leber zeigt im Sonogramm eine normale Form und Struktur. Bei chronischer Hepatitis C können Zeichen einer Leberverfettung oder einer Leberzirrhose erkennbar sein.
-> Mehr zur Sonographie der Leber.
Serologie
Die Hepatitis-C-Diagnostik stützt sich auf den Nachweis von HCV.
HCV produziert Polypeptidantigene aus der nichtstrukturellen Region (C100-3, NS3, NS4) und ein Coreprotein, die diagnostisch genutzt werden. Üblich ist ein ELISA / EIA. Patienten, die Anti-HCV positiv sind, sind in etwa 70% Virusträger; in etwa 30% wird nach einer akuten Infektion das Virus vom Körper eliminiert.
Virologie
Durch eine (RT)-PCR (Polymerase-Kettenreaktion mit vorangeschalteter Reverse-Transcriptase-Reaktion) wird HCV-RNA direkt nachgewiesen. Sensitive Tests detektieren weniger als 50 IU/ml. Es kann eine Genotypisierung durchgeführt werden, die für die Prognose einer Therapie bedeutsam ist.
Indikationen für eine (RT)-PCR auf HCV-RNA :
- NANB-Hepatitis
- schwach positiver Anti-HCV-Test und Frage der Infektiosität
- Verlaufskontrolle bei IFN-alpha-Therapie
- Verlaufskontrolle bei Immunkompromittierten (Lymphome, Chemotherapie, HIV)
- Kinder von Anti-HCV-positiven Müttern
Die akute Hepatitis C ist gekennzeichnet durch negative Serologie und positive PCR.
Die chronische Hepatitis C ist gekennzeichnet durch positive Serologie und positive PCR.
Bei Immuninkompetenten (auch bei Dialysepatienten) kann bei chronischer Hepatitis C die Serologie negativ sein; bei ihnen ist die PCR entscheidend.
Virologische Tests inkl. der Höhe der Viruslast korrelieren nicht mit dem Schweregrad (entzündliche Aktivität und Fibrosierungsgrad) der Hepatitis C.
Weiteres zur Diagnostik siehe auch hier.
Histologie
Die Leberhistologie ist erforderlich zur Bestimmung der entzündlichen Aktivität und des Fibrosierungsgrads der Leber bei einer HCV-Infektion (Grading und Staging). Weder die Laborwerte noch die virologischen Befunde lassen dazu Abschätzungen zu.
Keine spezifischen Veränderungen; häufig lymphozytäre Infiltrationen im Leberparenchym bei eosinophilen Zellveränderungen der Hepatozyten und fokale Gallengangsläsionen.
Die histologische Aktivität lässt sich über die Transaminasen nur unzureichend voraussagen. Auch der Virus-Load (PCR quantitativ) ist offenbar kein Marker für die Progredienz der Erkrankung[9].
In etwa 40% asymptomatischer Personen mit Hepatitis C findet sich histologisch eine aktive und progressive Entzündung[10]. In dieser Untersuchung fand sich eine Korrelation der histologischen Schwere der Lebererkrankung mit erhöhten ALAT-Werten und mit dem Alter.
Verlauf und Prognose
Die Prognose sowohl hinsichtlich des Spontanverlaufs als auch bezüglich des Ansprechens einer antiviralen Therapie hängt offenbar entscheidend vom genetischen Polymorphismus in der Nähe des IL28B-Gens ab [11] [12].
- 25 % der HCV-Infizierten entwickeln eine akute Hepatitis. 75 % der HCV-Infektionen verlaufen asymptomatisch.
- 70 % entwickeln eine chronische Hepatitis, 30% heilen spontan aus. Patienten, die eine spontane Heilung erfahren, haben oft einen ikterischen Verlauf in der akuten Krankheitsphase [13].
- 20 % von der Patienten mit chronischem Verlauf der Hepatitis C entwickeln nach 20-30 Jahren das Vollbild einer Leberzirrhose mit hohem Risiko für die Entwicklung eines Leberzellkarzinoms!
Zwar gehen in Deutschland die Neuerkrankungen zurück; dafür muss man in den nächsten Jahren mit einer Zunahme der Folgeerkrankungen, wie der Leberzirrhose und dem hepatozellulären Karzinom, rechnen.
Von den asymptomatischen Patienten mit HCV-Hepatitis haben bis zu 40% einen histologisch aktiven und progressiven Verlauf! Bei Patienten mit normalen Transaminasen ist zwar in der Regel ein weniger aktiver histologischer Verlauf festzustellen; es kommen jedoch auch bei ihnen signifikante Fibrosen vor[14]. Dies hat eine Bedeutung für die Indikation von Leberpunktionen bei solchen Patienten.
Ältere Menschen mit HCV-Hepatitis erleiden in der Regel einen etwas progressiveren Verlauf als jüngere[15].
Therapie
Standard-Therapie bei gegebener Indikation ist PEG-Interferon plus Ribavirin. Allerdings muss die Indikation individuell gestellt werden. Zur Entscheidung über eine Therapie kann die genetische Analyse bezüglich eines Polymorphismus nahe dem IL28B-Gene beitragen [16].
Weiteres zur Therapie siehe hier.
Prophylaxe
Da keine Impfung für die Hepatitis C zur Verfügung steht, konzentriert sich die Prophylaxe auf Verhaltensmaßregeln.
Eine neue Entwicklung lässt allerdings eine Impfung (DNA-Immunisierung) in Zukunft möglich erscheinen[17].
Weiteres zur Vorbeugung siehe hier.
Verweise
Fachinfos
- Details zur Diagnostik
- Therapie
- Vorbeugende Maßnahmen
- Chronische Hepatitis C
- HCV-HIV-Koinfektion
- Interferon-Therapie
- Medikamente bei Leberkrankheiten
- Häufige Patientenfragen
Patienteninfos
Literatur
- ↑ J Hepatol 2003; 38: 349-356
- ↑ Nat Genet. 2009 Oct;41(10):1105-9
- ↑ Nat Genet. 2009 Oct;41(10):1100-4
- ↑ Gastroenterology. 2010 Apr;138(4):1338-45
- ↑ Z Gastroenterol 1998; 36: 579-586
- ↑ Hämatologica 1999; 84: 1157-1158)
- ↑ Literatur zur Kryoglobulinämie bei HCV-Infektion: J Hepatol 1998; 29: 375-384
- ↑ A.R. Zanetti et al. Lancet 1995; 345: 289
- ↑ Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002; 44:71-8
- ↑ Alberti A. et al. Ann Int Med. 2002; 137: 961-964
- ↑ Nature. 2009 Sep 17;461(7262):399-401
- ↑ Nat Genet. 2009 Oct;41(10):1100-4
- ↑ Grebely J et al. Hepatology. 2010 Jul 29. [Epub ahead of print]
- ↑ Ann Intern Med 2002; 137: 961-964; Gastroenterology 2000; 118; 760-764
- ↑ Ann Intern Med 2002; 137: 961-964
- ↑ Nature. 2009 Sep 17;461(7262):399-401
- ↑ Proc Natl Acad Sci U S A. 2007 May 15;104(20):8427-32
