Gastrointestinale Stromatumoren

[bearbeiten] Definition

GIST ist das Akronym von "Gastrointestinaler Stromatumor". 1983 wurde der Begriff für mesenchymale (nicht epitheliale) Tumore des GI-Trakts eingeführt. Zu ihnen gehören Tumore myogenen Ursprungs (Leiomyome, Leiomyosarkome). GIST sind charakterisiert durch eine CD117-Expression auf der Zelloberfläche. Gastrointestinale autonome neurogene Tumore (GANT, Schwannome, Neurinome) gehören wahrscheinlich ebenfalls zu den GIST.

[bearbeiten] Epidemiologie

Selten, etwa 0,3 / 100000 Einwohner. Erkrankungsbeginn meist über 40 Jahren.

Inzidenz etwa 2 pro 1 Mio pro Jahr; etwa 10-15% aller Sarkome

[bearbeiten] Ätiopathogenese

GIST entwickeln sich möglicherweise aus Cajal-Zellen (J Clin Onkol 2004; 22: 3813-3825).Cajal-Zellen sind wahrscheinlich spezialisierte glatte Muskelzellen, die im Darmkanal eine Schrittmacherfunktion ausüben. Sie stammen wohl nicht vom Neuroektoderm ab. Cajal Zellen finden sich in der glatten Muskulatur des Darms und im Auerbach-Plexus.

Charakteristisch für einen GIST ist die Expression von CD 117 auf der Zelloberfläche (Typ-III-Rezeptor-Thyrosinkinase, in ca. 95% positiv, codiert auf Chromosom 4, c-KIT-Gen). Sie kann diagnostisch genutzt werden. Mutationen dieses Gens bewirken, dass die Thyrosinkinase auch unabhängig vom Liganden des Rezeptors (natürlicherweise der Stammzellfaktor SCF) ständig aktiviert ist. Dadurch reagieren die Zellen mit unkontrolliertem Wachstum und sind gleichzeitig geschützt vor Apoptose. Die Daueraktivierung der Thyrosinkinase scheint wichtig für die Prognose der GIST zu sein. Dies ist die Grundlage dafür, dass eine Behandlung mit Tyrosinkinasehemmern einen günstigen Effekt haben (siehe unten).

[bearbeiten] Lokalisation

GIST sind meist im Magen (60-70%) oder Duodenum (30-40%) lokalisiert, seltener im Ösophagus (5%) und übrigen Darmtrakt (5-10%). Die GIST entstehen immer in der Muskelschicht des betreffenden Darmabschnitts.

[bearbeiten] Klinik

Die Symptomatik richtet sich nach Größe und Lokalisation. Kleine Tumore werden durch Zufall entdeckt und sind meist symptomlos. Große Tumore können durch Schmerzen oder eine akute gastrointestinale Blutung auffallen. Metastasen treten vor allem in der Leber und im Peritoneum auf.

[bearbeiten] Entartungsrisiko

Das Entartungsrisiko ist

• sehr gering bei Größe < 2 cm
• gering bei Größe 2-5 cm
• mittel bis hoch bei Größe >5 cm (je nach Mitosezahl im Blickfeld)

[bearbeiten] Diagnostik

GIST werden in der Regel durch eine Endoskopie entdeckt, können je nach Größe auch durch bildgebende Verfahren gesehen werden. Durch Endosonographie wird die lokale Ausdehnung geklärt.

Wenn Unsicherheiten bestehen oder eine besondere therapeutische Konsequenz zu ziehen ist, erfolgt die weitere Abklärung durch Histologie.

Da kaum regionäre Lymphknotenmetastasen sondern häufig gleich Fernmetastasen entstehen, müssen besonders Leber und Lungen untersucht werden (z.B. KM   -Sonographie, MRT, CT   , PET). Kontrollen auf Tumorrezidive und weitere Metastasen durch Bildgebung inklusive Positronenemissionstomographie (PET). Die PET eignet sich nicht nur zur Lokalisationsdiagnostik (Metastasensuche) sondern auch zur Aktivitätseinschätzung und zur Feststellung des Ansprechens der Therapie, da die Glukoseaufnahme sensitiver reagiert als die Größe des Tumors.

Die Histologie beinhaltet eine immunhistologische Färbung auf das Oberflächenantigen CD116 (KIT) (Thyrosinkinse-Rezeptor)^[1]. Mutationen in Exon 11 sind bei weitem am empfindlichsten bezüglich der Wirkung von Imatinib (siehe unter Therapie). Mutation in Exon 9 bedeutet erhöhte Empfindlichkeit auf Sunitinib (s.u.). Nur etwa 5% sind KIT-negativ.

[bearbeiten] Prognose

Günstig sind ein spindelzelliger Typ und wenige Mitosen im histologischen Schnitt.

[bearbeiten] Therapie

1. Chirurgische Resektion ^[2]. Im Magen bei kleinen Tumoren ggf. nur Magenwandresektion, je nach Größe auch Teilresektion oder Gastrektomie. Im Dünndarm Segmentresektion mit Sicherheitsabstand und Lymphadenektomie segmentärer und vergrößerter Lymphknoten. Es setzt sich zunehmend die Meinung durch, dass auch kleine GIST chirurgisch entfernt werden sollten ^[3]. Es wird immer eine Vollwandresektion angestrebt, da der Tumor aus der Mucularis entsteht. Wenn bei größeren Tumoren eine R0-Resektion fraglich ist, wird eine neoadjuvante Therapie mit Imatinib empfohlen ^[4].
2. Therapie mit dem Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib bei Rezidiven und Metastasierung ^[5][6][7]. Patienten mit einer c-kit-Mutation in Exon 11 (etwa 70% der Patienten) sprachen in etwa 70% an. Inzwischen wird Imatinib auch Erstlinientherapie bei fortgeschrittenem GIST empfohlen; es hat in bisherigen Studien die Überlebenszeit erheblich verlängert^[8]. Weitere Studien werden erwartet.
3. Chemotherapie mit Sunitinib ist eine Alternative bei Imatinib-Resistenz; c-kit-Mutationen in Exon 9 sprechen besser, in Exon 11 schlechter an^[9].

Siehe auch unter Imatinib und Tyrosinkinasehemmer.

[bearbeiten] Verweise

→ Magenkarzinom
→ eGIST

[bearbeiten] Literatur

• Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: 1817-1820
• Z Gastroenterol. 2004; 42: 327-31
• Lancet. 2007 May 19;369(9574):1731-41

[bearbeiten] Fußnoten

1. ↑ Hum Pathol. 2007 May;38(5):679-87
2. ↑ Arch Surg 2001; 136: 383-389
3. ↑ Der Chirurg 2008; 79:644-649
4. ↑ Der Chirurg 2008; 79:630-637
5. ↑ N Engl J Med 2001; 344: 1052-1056;
6. ↑ Lancet 2001; 358:1421-1423;
7. ↑ N Engl J Med 2002; 347: 472-480
8. ↑ Br J Cancer. 2007 Jun 4;96(11):1656-8
9. ↑ Curr Opin Oncol. 2007 Jul;19(4):353-8