Ösophagusvarizenblutung
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[bearbeiten] Definition
Ösophagusvarizen sind variköse Venen in der Speiseröhre, die Blut aus dem Pfortaderkreislauf unter Umgehung der Leber in das Einzugsgebiet der oberen Hohlvenen führen und so zur portalen Druckentlastung beitragen.
[bearbeiten] Pathophysiologie
Zur portalen Hypertension (Druckerhöhung im Pfortaderkreislauf) kommt es durch Abflußstörung im Bereich der Leber. Ursachen können Abflußstörungen (Verschlüsse oder Einengungen) an der Leberpforte, in der Leber (z. B. Leberzirrhose) oder im Bereich der Lebervenen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom) sein. Auch eine erhebliche rechtskardiale Stauung führt zu einem verminderten Abstrom aus der Pfortader. Folgen sind sich bildende Umwegskreisläufe zur unteren und oberen Hohlvene hin (z. B. am Milzhilus über Anastomosen zur linken Niere oder zum Magen oder über eine wiedereröffnete Nabelvene zur Bauchwand). Die sich über Venen von der kleinen Kurvatur oder des Fundus füllenden Venengeflechte der Cardia und des Ösophagus führen bei starken Ausprägung zu Varizen, die rupturieren und lebensgefährlich bluten können.
Zur Gefahr einer Blutung tragen eine gestörte Gerinnung (plasmatische und thrombozytäre Gerinnung) bei, wie sie bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose häufig vorkommen. Folge einer vermehrten Umgehung der Leber sind auch allgemeine Veränderungen, die durch mangelhafte Entgiftung von Substanzen in der Leber bedingt sind. Dazu gehören insbesondere Endotoxine des Darms, die normalerweise in der Leber abgefangen werden, aber auch Stoffwechselprodukte, wie das Ammoniak, das zur hepatischen Enzephalopathie beiträgt. Es wird angenommen, dass eine allgemeine Infektionsneigung, das hyperdyname Kreislaufsyndrom bei der Leberzirrhose (bedingt durch Tachykardie und periphere Erniedrigung des Gefäßwiderstandes), mit der Ausprägung des Umwegskreislaufs um die Leber zusammenhängen.
[bearbeiten] Diagnostik
Ösophagusvarizen lassen sich am besten endoskopisch nachweisen. Die Größe der Varizen (Durchmesser >5 mm) und oberflächliche Gefäßmalformationen (red spots) scheinen Zeichen erhöhter Blutungsbereitschaft zu sein.
[bearbeiten] Komplikationen
- Blutungen aus Ösophagus- und Cardiavarizen
- hyperdyname Kreislaufdysregulation
- Infektionsneigung
[bearbeiten] Prophylaxe einer Blutung
- Bei erhöhter Blutungsgefahr und ohne vorangegangene Blutung: Betablocker (wie Propranolol) zur Senkung der Herzfrequenz und damit des Drucks im splanchnischen Venensystem. Die Senkung kann durch Nitrate gesteigert werden. Ziel ist die Senkung des Pfortaderdrucks um > 20% (Messung des Lebervenenverschlussdrucks).
- Bei stattgehabter Blutung sowie bei hohem Blutungsrisiko und zugleich Propranolol-Kontraindikation: endoskopische Ligatur, bei rezidivierenden Blutungen ggf. TIPS oder chirurgischer Shunt.
Die Optionen müssen individuell angepasst werden.
[bearbeiten] Therapie einer Blutung
- Bei akuter Ösophagusvarizenblutung sofortige Endoskopie zur Blutstillung. Als Verfahren kommen an erster Stelle Polidokanolinjektionen in Frage. In seltenen Fällen kann eine Gummiring-Ligatur erfolgreich sein; meist ist jedoch die Sicht dafür zu schlecht, so dass diese Methode der Zweituntersuchung im Intervall vorbehalten bleibt.
- Wenn die Kreislaufverhältnisse eine Endoskopie nicht zulassen: Senkstakensonde (max. 12 h, anschließend Gefahr von Druckulzera).
- Bei rezidivierenden, endoskopisch nicht stillbaren Blutungen: Transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS ) oder chirurgischer (z. B. portocavaler) Shunt.
- Bei komplizierten Blutungen (rezidivierende, schwer stillbare Blutungen bei Zirrhosen im Child B- oder C-Stadium): Octreotid oder Terlipressin + Antibiotika.
[bearbeiten] Verweise
→ Ösophagusvarizen
→ Transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS )
→ Leberzirrhose
→ Portale Hypertension
→ Hepatische Enzephalopathie
[bearbeiten] Literatur
- Sauerbruch T, Schepke M. Primäre und sekundäre Prophylaxe der Ösophagusvarizenblutung. Dtsch Med Wochenschr. 2004; 129: S68-S70
