Psoriasis

Die Psoriasis, bekannt als Schuppenflechte, ist eine chronische Erkrankung, die sich an der Haut mit Entzündungsarealen und Schuppenbildung manifestiert, aber auch innere Organe, wie Herz und Gelenke, betrifft. 1)Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Aug; 4(8): a015354, doi: 10.1101/cshperspect.a015354


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Das Wichtigste


Kurzgefasst
Die Psoriasis ist als eine schuppende und juckende Hautkrankheit bekannt, die milde, aber auch sehr schwer verlaufen kann. Es gibt verschiedene Typen, von denen der Fleckentyp (Plaque-Typ) mit 90% am häufigsten vorkommt.

Ursächlich spielt das Immunsystem des Körpers eine entscheidende Rolle. Es kann bei entsprechender Veranlagung durch Verletzungen, durch eine Rötelnimpfung oder andere Faktoren ausgelöst werden. Die Immunzellen bilden vermehrt Entzündungsstoffe. Inzwischen sind sie bekannt und können nachgewiesen werden.

Die Diagnose wird durch den typischen, meist fleckförmigen Befall der Haut gestellt, der fast immer an den Streckseiten der Beine und Arme gefunden werden kann. Typischerweise sind bei schwerem Verlauf die Entzündungsparameter erhöht.

Die schweren Ausprägungen umfassen nicht nur Entzündungen an der Haut, sondern auch an Gelenken (Psoriasisarthritis) und an inneren Organen. So treten gehäuft Herzkreislaufkrankheiten, Zuckerkrankheit, Magendarmkrankheiten, Übergewicht, psychische Störungen und psychiatrische Erkrankungen mit der Hautkrankheit zusammen auf.

Die Behandlung ist bei mittelschweren und schweren Verlaufsformen immer schwierig und langwierig. Seit langem wird eine Phototherapie (z. B. mittels Engband-UV-B-Bestrahlung) angewendet, die einige Wirksamkeit verspricht. Auch werden Medikamente, die das Immunsystem verändern (wie Methotrexat), verwendet. Speziell Entzündungshemmer (TNF-alpha-Hemmer wie Infliximab, Adalimumab) haben Wirksamkeit bewiesen. Inzwischen sind neue Medikamente hinzugekommen, die selbst bei therapieresistenten Fällen, noch wirken. Hierzu gehört der gegen bestimmte Entzündungsvermittler wirkende Antikörper Ustekinumab.

Entstehung


Bei der Entstehung der Psoriasis spielen genetische, immunologische und Umweltfaktoren eine Rolle. Eine zentrale Rolle in der Immunpathogenese der Plaquepsoriasis spielt das proinflammatorische Cytokin IL-17, das zum Ziel einer wirksamen Therapie geworden ist (s. u.).

Häufigkeit

Etwa 2-4% der Bevölkerung sind betroffen, ältere Menschen (bis zu 8%) häufiger als Kinder (0,7%, bis zu 2%). Um den Äquator herum (Lateinamerika, Afrika, Asien) kommt die Erkrankung kaum vor (bis 0,5%). 2)Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Aug; 4(8): a015354, doi: 10.1101/cshperspect.a015354 3)The Lancet 2017; 390:5-6, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31190-X. Vermutlich spielt dabei die intensivere Sonneneinwirkung eine günstige Rolle, denn die Hauterkrankung ist photosensibel, was therapeutisch ausgenutzt wird.

Einteilungen

Einteilung nach klinischem Erscheinungsbild: Es werden 4 Hauptformen unterschieden:

  • Plaque-Typ: am häufigsten, bis 90%, scharf abgegrenzte etwas erhabene Flecken mit unregelmäßiger Begrenzung und Schuppenbildung, meist symmetrisch an Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Knien), Kopfhaut, prinzipiell überall.
  • Guttat-Typ: Tränentropfentyp, kleine seltene, versprengte Hauteffloreszenzen,
  • GPP: generalisierte pustuläre Psoriasis,
  • Erythrodermie-Typ: selten (1-2%), große Körperfläche (oft über ¾) betroffen, schwerer Verlauf mit Fieber, Myalgie, Schwäche. Risiken: Sonnenbrand, emotionaler Stress und Kortison-Therapie oder Kortison-Entzug können Auslöser sein. 4)Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:40-5.

Einteilung nach Alter:

  • Typ 1: Beginn im Alter unter 40 Jahren, meist familiäre Belastung, häufig assoziiert mit HLA-Cw0602.
  • Typ 2: Beginn im Alter über 40J.
Einzelner kleiner Psoriasisplaque am Unterarm (Guttat-Typ).

Zur Einteilung und Beschreibung werden zudem die Lokalisation (Beugeseiten der Extremitäten, Kopfhaut, Handflächen, Fußsohlen, Nägel) und die Ausbreitung (wenige Stellen bis sehr ausgedehnter Befall) und die Verlaufsart (aktiv oder weitgehend stabil) verwendet. 5)Br J Dermatol. 2007 Feb; 156(2):258-62 .

Psoriasisarthritis

Die Hauterkrankung der Psoriasis geht in bis zu 30% mit einer seronegativen Gelenkentzündung einher (Arthritis psoriatica, Rheumafaktor negativ). Die Arthritis wird häufig als „Krankheit in der Krankheit“ aufgefasst.

Häufigkeit: Laut einer Studie entwickeln etwa 2,7% der Hauterkrankten jährlich eine Psoriasisarthritis 6)Arthritis Rheumatol. 2016 Apr; 68(4):915-23 . Offenbar gibt es Umweltfaktoren, die die Erkrankung auslösen können, so physische Traumata (Verletzung, Überanstrengung) oder Rötel-Impfung 7)F1000Res. 2016 Nov 16;5:2670. eCollection 2016. . Sie und die Hauterkrankung haben gemeinsame Susceptibilitätsgene (HLA-C, IL-12B, IL-23R, TNIP1), wobei für die assoziierte Gelenkentzündung zusätzliche genetische Faktoren gefunden worden sind 8)PLoS Genet. 2008 Mar 28; 4(3):e1000041 9)Am J Hum Genet. 2015 Dec 3;97(6):816-36. doi: 10.1016/j.ajhg.2015.10.019 .

Klinisch liegt die Diagnose einer Psoriasisarthritis auf der Hand, wenn der typische Befund einer Schuppenflechte und zudem entzündliche rheumatische Beschwerden vorliegen.

Sonographisch erkennt man eine entzündlich verdickte Gelenkkapsel bei den betroffenen Gelenken. Unter den Laborwerten sind die Entzündungsmarker (high sensitivity CRP, hCRP) und die Metalloproteinase 3 (MMP-3) höher als bei der reinen Hautform der Erkrankung. Bei eine Psoriasisarthritis findet sich gehäuft ein psoriatrischer Befall der Nägel  (in etwa 80%) und eine Einbeziehung der Kopfhaut und der Interglutealregion in die Hautmanifestation. 10)F1000Res. 2016 Nov 16;5:2670. eCollection 2016.

Assoziation mit anderen Erkrankungen

Neben der psoriatrischen Arthritis werden gehäufte Assoziationen mit folgenden Erkrankungen berichtet: Herzkreislaufkrankheiten, Diabetes, Magendarmkrankheiten, Übergewicht, psychische Störungen und psychiatrische Erkrankungen 11)Can Fam Physician. 2012 Jul;58(7):e390-400.

Behandlung

Phototherapie

Zur klassischen Behandlung der kutanen Psoriasis (Hautmanifestation) gehört die Phototherapie, alternativ die Heliotherapie (Sonnenbestrahlung) 12)J Photochem Photobiol B. 2014 Nov;140:111-9. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2014.07.017. Eine Engband-UV-B-Bestrahlung (narrow-band ultraviolet B) hat sich als relativ wirksam und nebenwirkungsarm herausgestellt. Als besonders effektiv hat sich die Methode bei kleineren Läsionen und beim Guttat-Typ herausgestellt 13)J Dermatol. 2005 Jun;32(6):436-41. Die PUVA (Psorale plus UV-A) ist eine kombinierte Photochemotherapie von langwelligem UV-A-Licht und ätherischen Ölen (Psorale mit photosensibilisierenden Eigenschaften), die ebenfalls mit gewissem Erfolg eingesetzt wurde. Kritisch wird vermerkt, dass Sicherheit, Effektivität und Kosten-Nutzen-Aspekte der Phototherapie in den Studien unzureichend berücksichtigt wurden. 14)Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(27):1-66. Epub 2009 Nov 1

Medikamentöse Therapie

Seit der Einführung neuer Therapeutika um etwa 2000 haben sich die therapeutischen Erfolge erheblich verbessert. Bislang stützte sich die Behandlung auf „disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs, wie Methotrexat, Sulfasalazin oder Leflunomid), die jedoch unzureichend wirken. Cyclosporin war eine weitere Option, die jedoch toxisch ist.

Nun sind Hemmer der Tumornekrosefaktoren (TNF-alpha-Hemmer wie  Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab,oder Certolizumab) hinzugekommen, die zu einer therapeutischen Wende insbesondere auch für die Psoriasisarthritis geführt haben 15)Nat Rev Rheumatol. 2014 Sep; 10(9):531-42 .

Anti-TNF-alpha-Therapie: Die Behandlung richtet sich gegen die autoimmune Komponente der Entzündungsreaktionen. Die TNF-alpha-Hemmer wie Adalimumab und Etanercept haben sich als wirksam erwiesen und sind auch bei Kindern anwendbar 16)The Lancet 2017; 390:5-6, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31190-X. In einer Studie zeigte sich, dass 22/38 (58%) Kinder (4-18 Jahre) mit einer schweren Plaque-Psoriasis, die nicht ausreichend auf topische Medikamente reagierten, unter 0,8 mg/kg Adalimumab nach 16 Wochen eine wesentliche Besserung (PASI75) erreichten, allerdings mit der häufigen Nebenwirkung (17/38, = 45%) von (nicht gravierenden) Infektionen. Methotrexat war in 15/37 (41%) wirksam (Erreichen von PAS175) und hatte in 21/37 (57%) solche Komplikationen. 17)The Lancet 2017; 390:40-49; DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31189-3

Anti-IL-Therapie: Interleukine sind Zytokine, die eine zentrale Bedeutung bei der Ausbildung und Erhaltung von Entzündungsreaktionen haben. Von ihrer Hemmung wird ein Fortschritt in der Psoriasistherapie erwartet. Der Anti-IL-12/-23-Antikörper Ustekinumab 18)Ann Rheum Dis. 2014 Jun; 73(6):1000-6 und die neu entwickelten IL-17A-Antikörper Secikinumab und Ixekizumab (Interleukin-17A) 19)Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1137-46. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61134-5. 20)Ther Clin Risk Manag. 2017 Mar 13;13:315-323. doi: 10.2147/TCRM.S111107. 21)Drug Des Devel Ther. 2017 Jun 2;11:1643-1651. doi: 10.2147/DDDT.S92128 sind laut Studien sehr wirksam bei nur mäßigen Nebenwirkungen (z. B. Nasopharyngitis) und werden als Behandlungsoptionen für therapieresistente Fälle diskutiert.

Verweise

Literatur   [ + ]

1, 2. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014 Aug; 4(8): a015354, doi: 10.1101/cshperspect.a015354
3, 16. The Lancet 2017; 390:5-6, DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31190-X
4. Reumatismo. 2007;59 Suppl 1:40-5.
5. Br J Dermatol. 2007 Feb; 156(2):258-62
6. Arthritis Rheumatol. 2016 Apr; 68(4):915-23
7, 10. F1000Res. 2016 Nov 16;5:2670. eCollection 2016.
8. PLoS Genet. 2008 Mar 28; 4(3):e1000041
9. Am J Hum Genet. 2015 Dec 3;97(6):816-36. doi: 10.1016/j.ajhg.2015.10.019
11. Can Fam Physician. 2012 Jul;58(7):e390-400
12. J Photochem Photobiol B. 2014 Nov;140:111-9. doi: 10.1016/j.jphotobiol.2014.07.017
13. J Dermatol. 2005 Jun;32(6):436-41
14. Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(27):1-66. Epub 2009 Nov 1
15. Nat Rev Rheumatol. 2014 Sep; 10(9):531-42
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