Nicht verschließende mesenteriale Ischämie

Die nicht verschließende mesenteriale Ischämie (Non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI)) ist eine Sonderform der mesenterialen Ischämie (Mangeldurchblutung des Darms). Sie kommt vorwiegend bei kritisch Kranken vor und wird daher besonders auf Intensivstationen beobachtet 1)N Engl J Med. 2016 Mar 10; 374(10):959-68 .

Die meisten Fälle (70 – 80% 2)World J Gastroenterol. 2013 Mar 7; 19(9): 1338–1341 ) einer mesenterialen Ischämie sind durch einen Verschluss einer den Darm versorgenden Arterie, seltener einer Vene bedingt und lassen sich durch eine Computertomographie mit Kontrastmittel leicht diagnostizieren.

Häufigkeit

Die akute mesenteriale Ischämie (AMI) macht etwa 1:1000 akuter Krankenhauseinweisungen aus 3)Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42: 253–270 . Die Letalität liegt insgesamt bei 60%; die Prognose ist jedoch um so besser, je früher, und deutlich schlechter, je später behandelt wird (bis 90%) 4)Intensive Care Med. 2015 Apr; 41(4):667-76. NOMI macht etwa 20-30% der AMI-Fälle aus und ist mit einer Mortalität von etwa 50% behaftet 5)Eur Radiol. 2002 May;12(5):1179-87 .

Diagnosestellung


Wenn plötzlich auftretende stärkste Bauchschmerzen bei weichem, eindrückbarem Bauch, eine Kombination, die auf eine akute Darmischämie hinweist, nicht auf einen thrombotischen oder embolischen Verschluss eines Blutgefäßes zurückgeführt werden können, muss an eine nicht verschließende mesenteriale Ischämie gedacht werden. Sie ist mit herkömmlichen bildgebenden Verfahren nicht sicher nachweisbar.
Die Diagnose ist besonders schwer zu stellen, wenn der kritisch Kranke auf einer Intensivstation intubiert, beatmet und sediert ist, so dass er keine Bauchschmerzen äußern kann. Meist kommt es darunter – ohne Erkennung der Ursache – zur Sepsis mit letalem Ausgang.

Ursachen und Risikofaktoren


Die Ursachen sind häufig unklar; für einen Teil der Fälle  werden Verkrampfungen der den Darm versorgenden Blutgefäße (Gefäßspasmen, splanchnische Vasokonstriktionen) verantwortlich gemacht – wohl ganz analog zu den Gefäßspasmen der Nieren beim hepatorenalen Syndrom. In Frage kommen auch eine Entzündung von Blutgefäßen (Vaskulitis), wie sie bei Autoimmunkrankheiten (z. B. dem Lupus erythematodes) vorkommen 6)World J Gastrointest Endosc. 2012 Mar 16; 4(3):50-6 oder eine leukozytoklastische Vaskulitis (z. B. bei Purpura Schönlein-Henoch) 7)BMC Res Notes. 2013; 6: 26. Eine NOMI kommt gelegentlich vor nach großen Operationen, z. B. nach einer Herzoperation 8)Guillaume A  et al. Shock. 2016 Aug 10. [Epub ahead of print] oder einer Nierentransplantation 9)Ann Intensive Care. 2015 Dec; 5(1):58.

Als Risikofaktoren für eine NOMI gelten Hypovolämie, eine Linksherzinsuffizienz mit niedrigem Blutdruck, eine schwere Nieren- oder Leberkrankheit und Medikamente (α-adrenerge Agonisten, Betablocker, Digitalis-Präparate) 10)Arch Intern Med. 2004 May 24; 164(10):1054-62.

Therapie

Wenn eine nicht verschließende mesenteriale Ischämie ins Blickfeld gerät und nicht unwahrscheinlich gemacht werden kann, wird in den meisten Fällen eine sofortige explorative Operation (Nachschauoperation) indiziert sein – sofern der Zustand des Patienten eine Operation zulässt. Im Fall einer NOMI sieht der Darm blutleer (anämisch) aus. Eine sofortige intraarterielle Therapie mit Vasodilatatoren kann in Einzelfällen zu einer Verbesserung der Durchblutung führen 11)Eur Radiol. 2002 May;12(5):1179-87 .

Oft wird sich jedoch der betroffene Abschnitt durch keine Maßnahme durchbluten lassen und unter direkter Beobachtung blutleer bleiben. Eine Resektion des betroffenen Darms wird dann unvermeidlich sein.

Wenn eine Ursache erkennbar ist, sollte sie behandelt werden; Risikofaktoren (s. o.) sollten ausgeschaltet werden.
Nach einer Darmresektion kann es zu einem Kurzdarmsyndrom kommen, der in besonderer Weise behandelt und überwacht werden muss (siehe hier).

Verweise

Literatur   [ + ]

1. N Engl J Med. 2016 Mar 10; 374(10):959-68
2. World J Gastroenterol. 2013 Mar 7; 19(9): 1338–1341
3. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016; 42: 253–270
4. Intensive Care Med. 2015 Apr; 41(4):667-76
5, 11. Eur Radiol. 2002 May;12(5):1179-87
6. World J Gastrointest Endosc. 2012 Mar 16; 4(3):50-6
7. BMC Res Notes. 2013; 6: 26
8. Guillaume A  et al. Shock. 2016 Aug 10. [Epub ahead of print]
9. Ann Intensive Care. 2015 Dec; 5(1):58
10. Arch Intern Med. 2004 May 24; 164(10):1054-62