Divertikulitis

Die Divertikulitis ist eine Entzündung von Aussackungen (Darmtaschen, Divertikel) des Dickdarms.


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Das Wichtigste


Kurzgefasst
Divertikulitis bedeutet Entzündung kleiner Aussackungen der Dickdarmwand (Divertikel). Die Häufigkeit von Divertikeln und Divertikulitiden nimmt mit fortschreitendem Alter zu.

Symptome und Komplikationen: Meist machen Divertikel keine Symptome. Entzünden sie sich jedoch, kommt es zu Beschwerden und Komplikationen.

  • Bauchschmerzen: heftige Bauchschmerzen bei weichen und eindrückbaren Bauchdecken. Umschriebene Lokalisation prinzipiell überall im Bauchraum, meist jedoch im linken Unterbauch.
  • Divertikelblutung: erkennbar an Blutabgang mit dem Stuhl. Sie kann sehr gering, aber auch massiv und lebensbedrohlich ausfallen.
  • Divertikelperforation: Wenn ein entzündetes Divertikel perforiert, d. h. in die freie Leibeshöhle durchbricht, so entsteht eine lokale Bauchfellentzündung (Peritonitis). Die Schmerzen sind außerordentlich heftig, und der Schmerztyp ändert sich: der Bauch spannt sich, wird „bretthart“ und lässt sich bei Palpation nicht eindrücken. Kleinere Perforationen können sich rasch durch Verklebungen abkapseln und lokal bleiben. Es kann jedoch auch zu einer lebensbedrohlichen generellen Peritonitis kommen, die chirurgisches Eingreifen erfordert.

Diagnostik: Der Verdacht kann rein klinisch nicht sicher genug gestellt werden. Eine Ultraschalluntersuchung des Darms und andere bildgebende Verfahren können die Diagnose dagegen ausreichend sicher machen. Eine Darmspiegelung wird, wenn möglich, im akuten Stadium wegen Perforationsgefahr vermieden.

Therapie: Meist lässt sich eine Divertikulitis konservativ durch Antibiotika beherrschen. Eine Divertikelblutung kann meist angiographisch gestillt werden. Ausgedehntere Entzündungen, eine nicht stillbare größere Blutung und eine offene Perforation können zur Operation zwingen.

Lokalisation


Divertikel befinden sich vorwiegend im Kolon, dort besonders im Sigma. Es gibt Divertikel auch in allen anderen Darmabschnitten. Dort können auch Divertikulitiden auftreten. In der Regel finden sich Divertikulitiden jedoch im Dickdarm (Kolon).

Klinisches Bild

Eine Entzündung von Divertikeln im Dickdarm kann zu folgenden Symptomen führen:

  • erhebliche Bauchschmerzen bei lokaler Peritonitis (peritonitischer Schmerz, meist im linken Unterbauch),
  • Darmblutung, diskret bis massiv,
  • Stuhlgangsunregelmäßigkeiten (oft phasenhaft): Abgang von Schleim, breiigem oder flüssigem Stuhl oft mit Blutauflagerungen,
  • tastbare schmerzhafte Walze meist im linken Unterbauch,
  • Fieber.

Verwachsungsbeschwerden: Rezidivierende Divertikulitiden mit peritonitischer Reizung bzw. umgebender Peritonitis führen zu Verwachsungen, die Beschwerden und Probleme bei Koloskopien bewirken können.

Beschwerden durch Perforation: Bei 10% der Divertikulitiden kommt es zu einer Perforation, meist zum Mesokolon hin gedeckt, manchmal mit anschließender Fistelbildung (z.B. kolovesikale Fisteln).

Divertikel des Dickdarms mit Blutkoagel. Umgebende Schleimhaut geschwollen, was auf eine Entzündung hindeutet.

Blutstuhl: Bei einer großen Divertikelblutung mit Hämatochezie (Blutstuhl)findet sich die Blutungsquelle überwiegend im rechtsseitigen Kolon. (Siehe auch unter Blutung aus dem Magen-Darm-Trakt.)

Wiederkehrende Stuhlgangsunregelmäßigkeiten: Häufig entstehen bei ausgeprägter Divertikulitis immer wieder Phasen kleinerer Entzündungen, die nicht immer zum Arzt führen. Sie präsentieren sich als kurzzeitige, gering bis mäßig ausgeprägte Schmerzen im linken Unterbauch mit Schleimabgang, gelegentlich mit Blutschlieren oder Blutauflagerungen auf den Stuhl.

Diagnostik

  • Anamnese: Divertikel bekannt?
  • Laborwerte: Leukozytose und Erhöhung anderer akuter Entzündungszeichen wie der CRP?
  • Sonographie: Umschriebene Verdickung der Darmwand? Ggf. mit vermehrter Wanddurchblutung im Duplex? Abgrenzbare Divertikel erkennbar? Freie Flüssigkeit perifokal? Abgekapselter Abszess? (Mehr zur Darmsonographie siehe hier.)
  • Koloskopie: Divertikel? Entzündliche Wandschwellung? Blutung? Polypen (gehäuft im Bereich von Divertikeln)? Cave: Bei ausgeprägter Divertikulitis sollte eine Spiegelung (mit entsprechender Luftinsufflation) wegen Perforationsgefahr nicht erzwungen werden!
  • Röntgenuntersuchung Kolon-Kontrasteinlauf: Er gehört zu den sensitivsten Methoden bezüglich Divertikelnachweis. Sie kann jedoch die Dicke der Darmwand um Divertikel nicht erkennen lassen. Bei Verdacht auf eine Perforation problematisch (cave: Barium-haltige Kontrastmittel).
  • CT-Kolonographie (Pneumokolon-CT): Das CT lässt die Wandverdickung und eine Dichtezunahme des perikolischen Fettgewebes erkennen (cave: Strahlenbelastung, Gonadendosis, daher altersabhängig strenge Indikation); sie scheint neben dem MRT die beste Methode zur Darstellung der Komplikation einer Verbindung zwischen Kolon und Blase (kolovesikale Fistel) zu sein.
  • Angiographie bei Blutung: Sie wird indiziert, wenn bei einer Divertikelblutung endoskopisch kein Lokalisationsnachweis erbracht werden kann. Dies ist häufiger der Fall, da frisches Blut auch in Divertikel anderer Darmabschnitte fließen kann, so dass der blutende Bereich für eine Operationsplanung nicht eingrenzbar ist. Voraussetzung für diese Methode ist eine Blutungsstärke von > 1 ml/min.
  • Erythrozytenszintigraphie: Bei geringerer Blutung als 1 ml/min kann eine Szintigraphie mit markierten Erythrozyten erfolgreich sein und die Lokalisation (allerdings nur ungenau) erkennen lassen. Dazu siehe hier.

Koloskopie bei Divertikulitis

Divertukulitis, endoskopisches Bild. Entzündliche Schwellung der Schleimhaut in einem umschriebenen Segment des Sigmas. Die Eingänge zu den Divertikeln sind zugeschwollen und kaum zu erkennen.

Divertikel werden bei einer Koloskopie häufig zufällig gefunden. In den allermeisten Fällen sind sie nicht entzündet. Gelegentlich findet man jedoch einzelne entzündete Divertikel, die sich lediglich durch Stuhlgangsunregelmäßigkeiten bemerkbar gemacht hatten.

Wenn die Untersuchung zur Abklärung lokalisierter Bauchschmerzen erfolgt, so sollte wegen der Möglichkeit einer Divertikulitis zunächst eine Darmsonographie erfolgen. Wird eine Spiegelung angeschlossen, sollte wegen der Möglichkeit einer Divertikelperforation mit der Luftinsufflation vorsichtig verfahren werden.

Therapie

Die Behandlung einer Divertikulitis hängt von ihrer Ausprägung und den Komplikationen ab.

  • Leichte Divertikulitiden heilen in der Regel von selbst aus.
  • Bei unkomplizierter Divertikulitis: konservatives Vorgehen mit Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin oder Mezlozillin + Metronidazol) und ggf. parenteraler Ernährung.
  • Bei gedeckter Perforation < 3-5 cm Durchmesser kann ebenfalls zunächst konservativ verfahren werden. Sonographische Kontrollen der Darmwanddicke.
  • Bei größeren Abszessen kann ggf. eine perkutane Abszessdrainage (Sonographie- oder CT-gesteuert) in Frage kommen. Operative Sanierung dann im Intervall.
  • Bei Peritonitis primär operatives Vorgehen.
  • Bei Divertikelblutung kann eine Blutstillung endoskopisch durch Injektion von Adrenalin versucht werden. Wenn dies nicht gelingt, kann durch selektive Angiographie und intraarterielle Applikation von Vasopressin die Blutung (in ca. 90%) gestillt werden. Ansonsten operative Therapie.

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Verweise

Patienteninfos