Asthma bronchiale

Das Asthma bronchiale ist eine chronische Krankheit, die durch eine Verkrampfung (spastische Verengung) der Atemwege zustande kommt und im Laufe der Zeit zu einer Lungenüberblähung (Lungenemphysem), einer chronische Bronchitis und einer Rechtsherzbelastung führen kann. Um eine wirksame Therapie durchführen zu können, müssen die auslösenden Ursachen erkannt werden.


Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!


Das Wichtigste


Kurzgefasst
Das Bronchialasthma (Asthma bronchiale) ist eine Erkrankung des Atemwegssystems.

Entstehung: Die Bronchien (mittlere und kleine Atemwege) neigen zu einer überschießenden, krampfartigen Verengung

  • auf bereits geringe unspezifische Reize verschiedenster Art (z. B. Infekte, Rauch, Feinstaub), (keine Eosinophilie nachweisbar) oder
  • durch Auslöser von allergischen Reaktionen (z. B. Hausstaub, Blütenpollen) (Eosinophilie nachweisbar).
CT-Querschnitt des oberen Brustbereichs. Kräftige Pulmnalarterie als Zeichen einer beginnenden Rechtsherzbelastung. Dies lässt sich bei langjährigem Asthma finden.

Folgen: Folge solcher Verkrampfungen sind Verengungen der Atemwege und damit eine akute Atemnot. Eingeatmete Luft kann nicht genügend ausgeatmet werden (verlängerte Ausatmezeit). Auf lange Frist kommt eine Lungenüberblähung (Lungenemphysem) und eine Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie (Bluthochdruck im Lungenkreislauf) zustande.

Im akuten Stadium kann Angst vorm Ersticken aufkommen; die Angst kann sich verselbständigen und zur Angst vor neuen Anfällen und ganz allgemein zur Lebensangst werden. Daher gehört eine psychische Stabilisierung zur Asthmatherapie hinzu.

Diagnostik: Die Diagnose wird meist durch Anamnese (Atemnotanfälle, Auslöser oft den Betroffenen bekannt) und klinischen Befund (ziehendes Atmen, Giemen, später auch Emphysemaspekt) gestellt.

Die Lungenfunktionsprüfung hilft, den Schweregrad einzuordnen und die Reaktion des Atemwegssystems auf potenzielle Allergene, sonstige Auslöser, sowie auf Medikamente zu erforschen.

Das Blutbild soll eine eventuelle Eosinophilie nachweisen.

Ein Allergen-Inhalations-, Prick- oder RAST-Test kann Allergene identifizieren, dabei Vorsicht: Asthmaauslösung möglich (zur Allergiediagnostik siehe hier).

Besonderheiten: Asthma kann durch Anstrengung, durch ASS oder durch eine Refluxkrankheit ausgelöst werden. Bei Kindern erhöht Paracetamol das Asthmarisiko.

Die Therapie besteht im wesentlichen in Kortikosteroiden, ß2-Agonisten und neuerdings zusätzlich in Anti-IgE-Antikörpern wie Omalizumab. Dupilumab, ein Anti-Interleukin-4- Receptor-Antikörper, verspricht eine weitere Verbesserung; nach ersten Studien ist es auch dann wirksam, wenn andere Therapien, inkl. Omalizumab, versagen (s. u.).

Patienteninfos zum Asthma bronchiale siehe hier.

Definition


Das Asthma bronchiale ist gekennzeichnet durch eine reversible Atemwegsobstruktion.

Es werden zwei Haupttypen unterschieden:

Pathogenese

Extrinsic Asthma: dies ist das „allergische Asthma„. Inhalative Allergene führen zur lokalen Auslösung allergischer Reaktionen der Schleimhaut und der Muskulatur des Bronchialsystems mit Schleimhautschwellung, Schleimbildung und spastischer Verengung mit der Folge von Atemnot.

Intrinsic Asthma: Infekte oder toxische Substanzen reizen das Bronchialsystem, das hyperreagibel veranlagt ist, vermehrt Histamin und andere Mediatorstoffe freisetzt und überschießend mit Bronchospastik, Verschwellung und Bildung zähen Schleims (Dyskrinie) reagiert. Die gleiche Reaktion kann auch durch körperliche Anstrengung ausgelöst werden („belastungsinduziertes Asthma“). → Mehr zu Intrinsic Asthma

Die chronische Lungenüberblähung führt im Laufe der Zeit oft zur Ausbildung eines Lungenemphysems. Durch die Neigung zu Infekten (retinierter Schleim, verminderte Selbstreinigung des Bronchialsystems) kommt es zu gehäuften Bronchitiden, die die Schleimhaut mit ihrer Selbstreinigungskraft (mukoziliäre Clearance) weiter schädigen und schließlich zum Bild der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COLD) (alternative Bezeichnung: chronisch obstruktive pulmonale Krankheit (disease), abgekürzt COPD) führen.

Bei der chronisch obstruktiven Bronchitis entwickelt sich ein Asthma-ähnliches Bild (siehe hier).

Klinik und Symptomatik des Asthma

Typisch sind die anfallsartig auftretende exspiratorische Dyspnoe mit dem Gefühl, die eingeatmete Luft nicht wieder ausatmen zu können, und zudem Bildung zähen Schleims, der die Atmung behindert. Auskultatorisch sind Brummen, Giemen und Pfeifen zu hören. Es bestehen oft eine Tachykardie und bei Bronchitis Fieber.

Komplikationen: respiratorische Insuffizienz bis hin zur Erstickung, Status asthmaticus, Rechtsherzdekompensation, Lungenemphysem.

Asthma-Diagnostik

Labor: Differenzierung ob allergisches oder nicht-allergisches Asthma über Anamnese (allergische Diathese?), Differenzialblutbild (Eosinophilie bei Extrinsic Asthma) und IgE-Bestimmung (IgE-Erhöhung bei Extrinsic Asthma). Entzündungsparameter (CRP, Leukozytose).

Bakteriologie: Austestung des Sputums auf Bakterien mit Antibiogramm.

Lungenfunktion:

Bei der Lungenfunktionsprüfung findet man typischerweise folgende Veränderungen:

  • Sekundenkapazität (Tiffeneau-Test) < 70%, erheblich verlängert,
  • Flussvolumenkurve konvexbogig deformiert,
  • Erhöhung der Atemmittellage;
  • Verbesserung der Werte beim Bronchospasmolysetest (nach Inhalation eines ß2-Sympathomimetikums).

Diagnostik auslösender Ursachen:

Wenn eine allergische Ursache nicht in Betracht kommt, muss an andere Ursachen gedacht werden, die zu wiederholten Asthmaanfällen veranlassen können.

  • Gastroskopie bei Verdacht auf eine Refluxkrankheit, die ein extrinsic Asthma unterhalten kann;
  • HNO-Untersuchung bei Verdacht auf Nasennebenhöhlenentzündung, die zu einer chronischen Abtropfbronchitis prädisponieren kann.

Therapie des Asthma bronchiale

Allgemein: Vermeidung auslösender Noxen und Situationen, nicht rauchen, Vorbeugung grippaler Infekte, Impfung gegen Grippe.

Spezielle Maßnahmen:

  • Allergenvermeidung („allergisches Asthma“),
  • Vermeidung zu starker körperlicher Anstrengung („belastungsinduziertes Asthma“),
  • Vermeidung von Acetylsalicylsäure („ASS-indiziertes Asthma“),
  • Sanierung der Nasen-Rachen-Räume (chronisch infektexazerbiertes Asthma, „Abtropfbronchitis“ mit spastischer Reaktion),
  • Behandlung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit.

Medikamentös: Entzündungshemmung (Kortikoide), Sekretolytika (Bromhexin, Acetylcystein), Verminderung bronchospastischer Einflüsse (Anticholinergika, ß2-Sympathomimetika), Bekämpfung bakterieller Infektion (Antibiotika).

Die häufig verwendeten ß-Mimetika führen häufig als Nebenwirkung zu einer Tachykardie, so dass zur Korrektur ein Frequenzsenker, z. B. Verapamil (Isoptin), eingesetzt werden, die wiederum Nebenwirkungen haben. Oft entsteht im Laufe der Asthmatherapie eine Polypragmasie.

Neuere Entwicklungen:

  • Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (Antileukotriene) wie Montelukast,
  • Antikörper gegen IgE, wie Omalizumab [1][2][3] (zugelassen als Xolair®) als Zusatz zu inhalativen Kortikosteroiden und ß-Mimetika. Nach 9 Jahren wurde eine positive Bilanz gezogen: keine Bedenken wegen stärkerer Nebenwirkungen, keine Notfallbehandlungen, Abnahme der Zahl schwerer Asthmaanfälle im Jahr von etwa 5 auf 0,63 1)Allergy Asthma Immunol Res. 2017 Jul;9(4):368-372. doi: 10.4168/aair.2017.9.4.368..
  • Antikörper gegen den IL-4-Rezeptor (Dupilumab) : Mittelschweres und schweres Asthma reagiert gut auf Antikörper gegen die alpha-Untereinheitden des IL-4-Rezeptors (siehe hier). Nach ersten Studien scheint Dupilumab sowohl in eosinophilem wie in nicht-eosinophilem Asthma einen Vorteil vor herkömmlichen Therapien zu haben, inklusive Omalizimab, Mepolizumab und Reslizumab 2)Expert Opin Investig Drugs. 2017 Mar;26(3):357-366. doi: 10.1080/13543784.2017.1282458.. Es bietet bei sonst nicht kontrollierbarem Asthma eine Therapiemöglichkeit 3)Lancet. 2016 Jul 2;388(10039):31-44. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30307-5.. Dazu siehe hier.
  • Antikörper gegen den IL-5-Rezeptor: Benralizumab ist ein neu entwickelter Antikörper gegen diesen Rezeptor, der in einer Studie als add-on-Medikament Effektivität bei schwerem, therapieresistentem Asthma gezeigt hat; es reduzierte die Anfallsfrequenz auf etwa 60%. Als Nebenwirkungen traten in etwa 20% eine Nasopharyngitis auf, aber auch eine Verschlechterung des Asthmas in 14% 4)Lancet. 2016 Oct 29;388(10056):2128-2141. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31322-8. Epub 2016 Sep 5.
  • Psychische Faktoren: Wichtig ist die Feststellung, dass eine gute ärztliche Betreuung alleine bereits zu einer Reduktion der Asthmaanfälle führt, wie in den Placebo-Kontrollarmen von Studien immer wieder festgestellt wird [4]. Eine Atemtherapie unter Anleitung in Therapiegruppen kann außerordentlich hilfreich sein.

Paracetamol und Asthma im Kindesalter

Seit vielen Jahren steigt die Prävalenz kindlichen Asthmas. Inzwischen kann als gesichert gelten, dass Paracetamol das Risiko der Asthma-Entwicklung bei Erwachsenen und Kindern erhöht; die Assoziation ist recht hoch gemessen an dem Pro-Kopf-Verbrauch und der Asthma-Prävalenz. In einer Doppelblindstudie wurde bei Kindern mit Asthma und Fieber festgestellt, dass eine Exacerbation bei der Behandlung mit Paracetamol auftrat, nicht dagegen bei der mit Ibuprofen; es gibt eine Dosisabhängigkeit [5]. Pathogenetisch soll eine Depletion von Glutathion in der Atemwegsmukosa eine entscheidende Rolle spielen.

Interessanterweise ist die Verwendung von Paracetamol in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Anfälligkeit des Kindes für Asthma verbunden! [6] Damit sollte schwangeren Frauen nahegelegt werden, kein Paracetamol zu nehmen.

Es wird jedoch immer wieder kritisch angemerkt, dass die bisherigen Studien den Zusammenhang von Paracetamol und Asthma nicht eindeutig belegen würden, so dass eine neue kontrollierte prospektive Studie gefordert wird 5)Can Fam Physician. 2017 Mar;63(3):211-213.. Andererseits ist nun ein spezieller Rezeptor als Verbindung zwischen Paracetamol und Asthmaauslösung gefunden worden, wodurch statistische Assoziationen auf eine biologische Basis gestellt wird 6)Pediatr Allergy Immunol. 2017 Mar;28(2):191-198. doi: 10.1111/pai.12673..


Interessantes und Wichtiges aus der Medizin


Über facebook informieren wir Sie über Neues auf unseren Seiten!


Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

Literatur

  1. ? Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003559
  2. ? Can Respir J. 2006 Jul-Aug;13 Suppl B:1B-9B
  3. ? Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;41(5):155-9
  4. ? Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD003559
  5. ? Pediatrics. 2011 Dec;128(6):1181-5
  6. ? Clin Exp Allergy. 2011 Apr;41(4):482-9

Literatur   [ + ]

1. Allergy Asthma Immunol Res. 2017 Jul;9(4):368-372. doi: 10.4168/aair.2017.9.4.368.
2. Expert Opin Investig Drugs. 2017 Mar;26(3):357-366. doi: 10.1080/13543784.2017.1282458.
3. Lancet. 2016 Jul 2;388(10039):31-44. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30307-5.
4. Lancet. 2016 Oct 29;388(10056):2128-2141. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31322-8. Epub 2016 Sep 5
5. Can Fam Physician. 2017 Mar;63(3):211-213.
6. Pediatr Allergy Immunol. 2017 Mar;28(2):191-198. doi: 10.1111/pai.12673.