Schmerz

Schmerz ist ein Alarmsymptom, das Abwehrverhalten und Verhaltensweisen zur Linderung und zum Schutz fördert. Es werden akuter und chronischer Schmerz sowie somatischer und visceraler Schmerz differenziert.

Schmerzentstehung, Schmerzleitung


Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) der Körperperipherie werden durch einen Reiz erregt und leiten ihre Erregung über Schmerzfasern (Adelta- und C-Fasern), die über die hintere Wurzel in das Rückenmark eintreten, zu den Neuronen des Hinterhorns und von dort über die lateralen Bahnen zum Thalamus (spinothalamische Bahnen) fort, von wo sie schließlich zur Hirnrinde gelangen. Schmerzen, die durch Nociceptoren ausgelöst werden, lassen sich auf einen peripheren Auslöser zurückführen. Der bei der Leitung wirksame Neuroransmitter ist Noradrenalin.

Nociceptoren

Nociceptoren sind in Haut und Körperinnerem multipel verteilt. Nicht alle Schmerzen werden durch Nociceptoren ausgelöst. Neuropathische Schmerzen haben ihre Ursache nicht in peripheren Schmerzrezeptoren. Ihnen liegt oft eine Nervenschädigung zugrunde; sie sind im Einzelnen nicht immer vollständig klärbar. Offenbar spielen Verarbeitungsprozesse im Gehirn eine zusätzliche modifizierende Rolle. Kopfschmerzen sind in ihrer Genese nicht einheitlich und meist wohl auch unabhängig von Nociceptoren.

Ursachen heftiger Schmerzen

Heftige Schmerzen entstehen beispielsweise

  • bei einer Verletzung der Haut,
  • einer Entzündung oder Verletzung von Gelenken,
  • einer Aortendissektion,
  • einem Mesenterialinfarkt,
  • einer Gallenkolik,
  • einem Magengeschwür,
  • einem akuten Glaukom,
  • einem Herzinfarkt,
  • einer Kapseldehnung innerer Organe durch Einblutung, akuten Blutstau oder akute Entzündung (Leber, Milz, Nieren) oder
  • einer Reizung oder Entzündung von Bauchfell (Peritoneum) und Lungenfell (Pleura).

Schmerzbeeinflussung


Auf dem gesamten Weg zum Gehirn und im Gehirn können modulatorische Einflüsse die Erregungsintensität verändern. Zu solchen Modulatoren gehören u. a. Substanz P, Serotonin, Bradykinin und Adrenalin. Unbewusste Vorgänge und die Psyche üben einen komplexen Einfluss aus. Medikamente können zu einer Abschwächung des Schmerzerlebens führen, so Analgetika, aber auch Antidepressiva und Antikonvulsiva.

Akuter Schmerz

Akuter Schmerz wird von peripheren Nociceptoren ausgelöst. Er ist die Empfindung des Gehirns, die eine gerade erlittene Gewebeschädigung oder gefährliche Gewebereizung und damit eine akute Gefahr anzeigt. Akuter Schmerz ist gleich im Bewusstsein präsent und führt zugleich zu unterbewusst gesteuerten Sofortreaktionen, die dem eigenen Schutz dienen und überwiegend durch den Sympathicus vermittelt werden. Es kommt zu erhöhtem Blutdruck, beschleunigtem Puls (Tachykardie), Pupillenerweiterung (Mydriasis) und Schwitzen, alles Reaktionen, die für Flucht und Verteidigung benötigt werden.

Chronischer Schmerz

Chronischer Schmerz, der laut Definition mehr als 3 Monate andauert, zeigt nicht immer eine Gewebsschädigung an. Chronisch entzündliche Prozesse, wie sie bei der rheumatoiden Arthritis vorkommen, aber auch chronische Fehlhaltungen und Verspannungen, wie sie bei einer Fibromyalgie auftreten, führen zu chronischem Schmerz. Oft findet man für chronische Schmerzzustände kein adäquates organisches Äquivalent, so bei manchen lang dauernden Rückenschmerzen und Kopfschmerzen. Eine Auslösung über Nociceptoren ist oft nicht nachweisbar.

Chronische Schmerzen beeinflussen das psychische Gleichgewicht und führen manchmal zu depressiver Verstimmtheit, Appetitlosigkeit, Schlafstörungen und nachlassender Tatkraft. Umgekehrt beeinflussen Depression und Schlafstörungen sowie eine zunhemnede Selbstbeobachtung mit innerlicher Konzentration auf die Schmerzen die Ausprägung der Schmerzen negativ.

Neuropathische Schmerzen sind in der Regel chronisch. Sie beruhen auf einer Schädigung des peripheren Nervensystems. Beispiele sind

Neuropathische Schmerzen sind besonders anfällig für eine psychogene Verstärkung, so dass die Behandlung eine psychische Stabilisierung mit einbezieht (z. B. durch Antidepressiva).

Visceraler und parietaler Bauchschmerz

Bauchschmerzen lassen sich aufgrund ihrer Art klinisch differenzieren, was diagnostisch von Bedeutung ist. Visceraler Schmerz entstammt den inneren Organen und betrifft nicht das Peritoneum. Bei Palpation des Bauchs bleibt er weich. Parietaler Schmerz dagegen führt zu einer Abwehrspannung der Bauchdecken, was sich besonders bei Palpation nachweisen lässt.

Viscerale Schmerzen entstehen beispielsweise durch Darmkrämpfe, starke Blähungen oder einen verklemmten Gallenstein. Parietaler Schmerz entsteht durch eine Bauchfellentzündung (Peritonitis). Ein primär visceraler Schmerz kann sekundär in einen parietalen Schmerz übergehen, wenn z. B. ein Magengeschwür durchbricht.

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Therapie

Die Schmerztherapie erfolgt durch Schmerzmittel (Analgetika). Es werden peripher wirkende Analgetika (wie Paracetamol, NSAR und Coxibe) und zentral wirkende Analgetika (wie Opiate, Opioidanalgetika) unterschieden. Jede Medikamentengruppe hat ihre besonderen Einschränkungen. Bei NSAR beispielsweise sind mögliche Effekte auf den Magendarmkanal und die Blutgerinnung zu berücksichtigen, bei Opioidanalgetika eine Einschränkung der Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit, eine Darmträgheit und eine mehr oder weniger ausgeprägte Atemdepression.

Bei chronischen Schmerzen werden als Komedikation oft Psychopharmaka (z. B. trizyklische Antidepressiva, Gabapentin) verwendet. Entspannungsübungen, Ablenkung und je nach Ursache auch Physio- und Ergotherapie sind wirksame Maßnahmen, die den Medikamentenverbrauch einschränken können.

Eine transkutane elektrische Nervenstimulation kann bei anhaltenden Schmerzen hilfreich sein. Auch invasive Maßnahmen wie eine Sympathicusblockade bei sympathisch unterhaltendem Schmerz oder eine Gangion-coeliacum-Verödung beim invasiven Pankreaskarzinom können individuell zu einer Besserung führen. Seltener kommen operative Maßnahmen (wie eine Chordotomie: Neuroablation spinothalamischer Bahnen) zur Diskussion.

Verweise