Prostatakarzinom

Prostatakarzinom bedeutet Krebs der Vorsteherdrüse. Es ist die häufigste Krebsart bei Männern und gehört zu den häufigsten Todesursachen.

Allgemeines


Das Prostatakarzinom geht von der Peripherie der Vorsteherdrüse (Prostata) aus, ist lange Zeit symptomlos und metastasiert – zunächst unerkannt und ohne Symptome – bevorzugt in die lokalen Lymphknoten und in Knochen, aber auch in andere Organe des Körpers. In fortgeschrittenen Stadien wird das Prostatakarzinom symptomatisch; es kann zu einer Harnabflusstörung, Knochenbrüchen (pathologische Frakturen) und einer „B-Symptomatik“ (mit Inappetenz, Gewichtsabnahme und Nachtschweiß) führen. Die Behandlung ist je nach Stadium, Hormonrezeptorstatus und Alter des Patienten unterschiedlich: sie reicht von beobachtendem Abwarten bis hin zur Operation, Strahlentherapie oder Chemotherapie. Am wichtigsten ist die Vorsorge, die je nach familiärer Belastung und Risikofaktoren auch schon früh einsetzen sollte. Am bedeutsamsten ist die in Abständen regelmäßige digitale Beurteilung und die PSA-Kontrolle; ein hohes Risiko besteht bei PSA-Werten >20 ng/ml (normal: unter 4.0 ng/ml).

Definition


Das Prostatakarzinom ist ein Adenokarzinom der ephithelialen Drüsenzellen der Prostata.

Epidemiologie

Beim Prostatakarzinom handelt es sich nach Angaben der Deutschen Krebsgesellschaft 1)https://www.krebsgesellschaft.de/deutsche-krebsgesellschaft.html um den häufigsten Tumor des Mannes > 45 Jahren und um das häufigste urologische Malignom überhaupt.

Die Erkrankung nahm bis etwa 2012 leicht zu, und nimmt seither geringfügig wieder ab. 2012 wurden nach Angaben des ZfKD des Robert-Koch-Instituts 63700 Neuerkrankungen und 13000 Sterbefälle (20 pro 100000 und Jahr) gemeldet (107 Neuerkrankungen pro 100000 Personen pro Jahr).

Ein Prostatakarzinom im latenten Stadium (unauffällig zu Lebzeiten) wurde bei 40% der 50-Jährigen und ca. 60% der über 80-Jährigen in autoptischen Untersuchungen gefunden.

Ätiologie

Die Ursache des Prostatakarzinoms ist unbekannt. Eine Adenom-Karzinom-Sequenz liegt offenbar nicht vor. Die Chance, bereits eine Präkanzerose vor Entwicklung des Karzinoms zu entdecken und entfernen zu können, wie dies beim Kolonkarzinom möglich ist, besteht nicht.

Testosteron: Die Höhe des Testosteronspiegels im Blut (normal 300-1000 ng/dl) ist nicht mit dem Risiko eines Prostatakarzinoms assoziiert 2)BJU Int. 2016 Nov;118(5):731-741. Haben sich aber erst einmal Krebszellen gebildet, so begünstigt Testosteron die weitere Entwicklung des Karzinoms; Ursache dafür sind im Tumor nachweisbare Androgenrezeptoren.

Genetik: Inzwischen gibt es eine Reihe von Erkenntnissen zu genetischen und epigenetischen Prädispositionen 3)EJIFCC. 2015 Mar 10;26(2):79-91. Demnach gibt es bei einigen Patienten mit Prostatakarzinom eine genetische und damit erbliche (hereditäre) Bereitschaft zur Entstehung eines Prostatakarzinoms. Die hereditäre oder familiäre Form ist von der sporadischen zu differenzieren. Zu den prädisponierenden Genen gehören beispielsweise RNase L (HPC1, lq22), MSR1 (8p) und ELAC2/HPC2 (17p11), die auch als Biomarker verwendet werden können 4)Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Feb;19(2):588-99 5)Exp Mol Med. 2015 Aug 7;47:e176. doi: 10.1038/emm.2015.43.

Pränatale Östrogen-Exposition: Äthinylöstradiol, ein synthetisches Östrogen, das als Antikonzeptivum bekannt ist, setzt in Föten von Nagetieren Veränderungen in den Geschlechtsorganen in ihrer adulten (erwachsenen) Phase in Gang: Bei erwachsenen männlichen Tieren finden sich Veränderungen in der Prostata, die zum Prostatakarzinom prädisponieren 6)Int J Exp Pathol. 2016 Feb;97(1):5-17. Daran beteiligt soll eine epigenetische Veränderung durch erhöhte DNA-Methylierung sein 7)Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Feb;102(2):134-8. Ob eine erhöhte pränatale Östrogenexpostion auch beim Menschen zur Steigerung der Inzidenz des Prostatakarzinoms bei Erwachsenen führt, ist damit eine offene Frage geworden.

Umweltfaktoren: Offenbar können bestimmte Umweltfaktoren die Bereitschaft zum Prostatakarzinom erhöhen. Sie werden zur Erklärung für die geographischen Unterschiede in der Häufigkeit des Prostatakarzinoms herangezogen. Die Inzidenz ist weltweit am niedrigsten bei Ostasiaten und am höchsten bei Amerikanern afrikanischer Herkunft. In Europa wird in Skandinavien die höchste und in den Mittelmehrländern die niedrigste Inzidenz gefunden 8)EJIFCC. 2015 Mar 10;26(2):79-91. Die zugrunde liegenden epigenetischen Veränderungen sind noch nicht bekannt. Aber es besteht die Vermutung, dass unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten eine Rolle spielen, insbesondere solche Nahrungsbestandteile, die den oxidativen Stress des Körpers reduzieren 9)J Exp Clin Cancer Res. 2016 Sep 8;35(1):139. doi: 10.1186/s13046-016-0418-8.. Tocopherole der Nahrung (Vitamin E) beispielsweise hemmen die Krebsentstehung im Tierversuch 10)Cancer Lett. 2016 Feb 1;371(1):71-8. Bisphenole andererseits erhöhen die Bereitschaft zum Prostatakrebs 11)Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Feb;102(2):134-8.

Risikofaktoren

Das Alter ist der wichtigste Risikofaktor für das Prostatakarzinom. Ein Prostatakarzinom in der engeren Blutsverwandtschaft prädisponiert ebenfalls.

Nicht als Risikofaktor gilt die Höhe des Testosteronspiegels, auch wenn Testosteron bei bestehendem Prostatakarzinom den Tumorverlauf verschlechtern kann.

Fleisch, hohe Kalziumzufuhr und Milch sollen das Risiko für ein Prostatakarzinom erhöhen 12)Am J Clin Nutr. 2015 Jan;101(1):87-117 13)Nutr J. 2015 Dec 21;14:125. doi: 10.1186/s12937-015-0111-3 14)Int J Cancer. 2016 May 15;138(10):2368-82 15)Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Feb;15(2):211-6 16)Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Jul;12(7):597-603.

Symptome

Das maligne Geschehen ist primär schmerzfrei und wird daher oft erst sehr spät diagnostiziert. Erst bei einer durch den Tumor bedingten Verengung der Harnröhre kommt es zu einer Blasenentleerungsstörung. Führend sind dann Miktionsprobleme und Nykturie.

Der bevorzugte Metastasierungsweg führt bevorzugt in lokale Lymphknoten und in die Knochen. Tiefe Rückenschmerzen oder Ischialgien sind häufig die Folge, nicht zu selten auch pathologische Frakturen und die entsprechenden Schmerzen. Sie sollten bei Männern über 45 Jahren differenzialdiagnostisch an Prostatakrebs denken lassen.

Früherkennung und Vorsorge

Sichere Vorstadien von Prostatakrebs (wie beim Darmkrebs) sind nicht bekannt und können nicht gezielt gesucht werden. Erst im Stadium des Karzinoms ist eine Früherkennung möglich. Aufgrund der Symptomlosigkeit der Erkrankung, der guten Heilungschancen bei Erkennung im Frühstadium und der guten diagnostischen Möglichkeiten ist eine Vorsorgeuntersuchung für Männern ab 50 Jahren dringend zu empfehlen, bei familiärer Vorbelastung schon ab 45 Jahren.

Diagnostik

Digital rektale Untersuchung

Die anatomische Nachbarschaft der Prostata zum Rektum ermöglicht eine einfache Tastuntersuchung. Normales Prostatagewebe hat eine elastische Konsistenz, maligne Knoten sind derb und hart und führen zur knotigen Vorbuckelung der ansonsten glatten Oberfläche, die bei der rektal-digitalen Palpation tastbar ist.

Sonographie

Die sonographische Untersuchung der Prostata kann im Rahmen einer Abdominalsonographie suprapubisch (durch eine volle Blase) erfolgen. Die transrektale Untersuchung ergibt wesentlich genauere Befunde.

PSA-Bestimmung

Das Prostata-spezifische-Antigen (PSA) wird im Drüsengewebe gebildet stellt einen Tumormarker dar. Ab Konzentrationen über 4 ng/ml gilt er als erhöht und damit potentiell Karzinom-weisend. Dabei muss allerdings auch die Prostatagröße, das Patientenalter und der PSA-Verlauf berücksichtigt werden (auch die digital rektale Palpation kann erhöhte Werte hervorrufen). Bei einem Wert über 10 ng/ml sollte eine Skelett-Szintigraphie zur Suche nach Knochenmetastasen erfolgen. Bei werten über 20 nd/ml ist das Prostata-Risiko sehr hoch.

Stanzbiopsie

Jeder auffällige Tastbefund muss bioptisch abgeklärt werden. Die Biopsie erfolgt transrektal (oder vom Damm) und wird per Tast- oder Ultraschallkontrolle durchgeführt. Spezielle Biopsiegeräte ermöglichen einen weitgehend schmerzfreien Eingriff. 6-12 Stanzen werden benötigt, um die kritischen Bereiche (v.a. periphere Zone) abzudecken. Prophylaktische Antibiotika-Abdeckung: Ciprofloxacin gegen E.coli. Komplikationen sind Blutungen aus der Harnröhre, der Prostata oder dem Darm.

TNM-Klassifikation

T X Nicht beurteilbar
T 0 Kein Tumor nachweisbar
T 1 Tumor weder tastbar noch sichtbar. Zufälliger Befund des Pathologen
T 2 Tumor auf Prostata begrenzt
T 3 Durchbruch der Prostatakapsel, extrakapsuläre Ausbreitung
T 4 Tumorinfiltration der benachbarten Strukturen (Blasenhals, Rektum, Levator ani)
N 0 Keine Metastasen in benachbarten Lymphknoten
N 1-3 Metastasen in benachbarten Lymphknoten
M 0 Keine Fernetastasen
M 1 Fernmetastasen vorhanden
M 1b Knochenmetastasen

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Literatur   [ + ]

1. https://www.krebsgesellschaft.de/deutsche-krebsgesellschaft.html
2. BJU Int. 2016 Nov;118(5):731-741
3, 8. EJIFCC. 2015 Mar 10;26(2):79-91
4. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 Feb;19(2):588-99
5. Exp Mol Med. 2015 Aug 7;47:e176. doi: 10.1038/emm.2015.43
6. Int J Exp Pathol. 2016 Feb;97(1):5-17
7, 11. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Feb;102(2):134-8
9. J Exp Clin Cancer Res. 2016 Sep 8;35(1):139. doi: 10.1186/s13046-016-0418-8.
10. Cancer Lett. 2016 Feb 1;371(1):71-8
12. Am J Clin Nutr. 2015 Jan;101(1):87-117
13. Nutr J. 2015 Dec 21;14:125. doi: 10.1186/s12937-015-0111-3
14. Int J Cancer. 2016 May 15;138(10):2368-82
15. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Feb;15(2):211-6
16. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Jul;12(7):597-603