Posttraumatische Belastungsstörung

Als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; engl.: posttraumatic stress disorder, PTSD) wird eine krankhafte Angstreaktion auf belastende Erlebnisse, Ereignisse, Nachrichten oder Vorstellungen bezeichnet. Die Kardinalsymptome lassen sich zusammenfassen zu Abkapselung, Vermeidungshaltung und übersteigerte Erregbarkeit. Die außergewöhnliche Traumatisierung an Körper oder Seele ist für manche Menschen Auslöser einer sich allmählich entwickelnden ängstlichen Überreaktion, oft assoziiert mit einer depressiven Komponente (major depressive disorder, MDD), so dass in den Fällen einer solchen Kombination auch von einer posttraumatischen affektiven Störung (posttraumatic mood disorder, PMD) gesprochen wird [1].

Nicht jeder Mensch mit einem traumatisierenden Erlebnis entwickelt eine posttraumatische Belastungsstörung. Viele Menschen bewältigen den Stress ohne Langzeitfolgen, andere mit psychischer Abhärtung bis Abstumpfung; manche zeigen vorübergehend ein akutes Stresssyndrom, einige entwickeln eine depressive Gemütslage, andere Psychosen. Nur eine Minderheit entwickelt im Laufe von Monaten eine zunehmend abnorme Reaktion auf Stress, die sich im Laufe des Lebens im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung verfestigt.

Die Behandlung umfasst im wesentlichen eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie und gegebenenfalls eine zusätzliche medikamentöse Begleitung.

Auslöser


Viele Ereignisse, Erlebnisse und Erfahrungen können zu einer eingreifenden Traumatisierung führen, beispielsweise das Erleben einer Lebensgefahr (z. B. im Krieg oder durch Naturkatastrophen), von Demütigung (z. B. in Gefangenschaft oder auch im privaten Bereich) und Folter sowie sexueller Erniedrigung und Vergewaltigung, oder auch das indirekte, nur beobachtende Miterleben eines solchen Ereignisses bei einem anderen Menschen. Traumatisierende Erlebnisse werden als ins Zentrum der menschlichen Existenz treffend empfundenen ohne dass ein ausreichender psychischer Schutz vorliegt oder aufgebaut werden kann.

Thematisiert wurde die posttraumatische Belastungsstörung besonders durch Beobachtungen abnormer psychischer und körperlicher Reaktionen an Kriegsveteranen, vor allem wegen der bei ihnen deutlich erhöhten Suizidrate [2].

Eine krankhaft übersteigerte Reaktionsbereitschaft kommt jedoch auch in der normalen Bevölkerung immer wieder vor, ausgelöst beispielsweise durch das intensive Miterleben des Tods eines nahen Menschen oder durch eigene Erfahrung einer Misshandlung als Kind (s.u.). Das Erleben einer intraoperativen Wachheit kann zum PTBS führen, ebenso eine plötzliche Krankheit, wie ein Schlaganfall [3] oder eine als stark belastend empfundene Geburt (ca. 1-2% nachgeburtliche PTBS!).

Überlebende einer lebensbedrohlichen Krankheit leiden nach 1 Jahr zu etwa 20% an einem posttraumatischen Belastungssyndrom 1)Crit Care Med. 2015 May;43(5):1121-9. Die Möglichkeit solcher Auswirkungen müssen bei der Betreuung dieser Patienten gewärtigt werden.

Symptome


Typisch für eine posttraumatische Belastungsstörung sind die immer wiederkehrende Erinnerung an das traumatisierende Erlebnis, die Angst vor ähnlichen Situationen oder auch nur vor Auslösern einer solchen Erinnerung, übersteigerte Schreckhaftigkeit und Angstreaktionen, Schlaflosigkeit, Neigung zum Burn-out-Syndrom, eine zunehmende depressive Stimmungslage bis hin zu Selbstmordgedanken. Als Frühzeichen können wiederkehrende Albträume dienen, die erfragt werden sollten .

Viele Menschen mit PTBS flüchten in Medikamenten-, Drogen- und Alkoholmissbrauch.

Menschen mit PTBS leiden gehäuft unter schwer behandelbaren somatischen Symptomen wie Fibromyalgie und Kopfschmerzen. Auch eine Assoziation mit Herzkreislaufkrankheiten, wie dem akuten Koronarsyndrom und dem Herzinfarkt, wird beschrieben [4][5].

PTBS-Checklisten zur Diagnostik

Checklisten sollen helfen, die Diagnose zu sichern. Sie enthalten Fragen u. a. zu:

  • Wiedererleben: Nacherleben des Traumas, aufdringliche Gedanken, wiederkehrende Träume,
  • Vermeidung: Vermeidung von Gedanken, von Erinnerungen, die Unfähigkeit sich zu erinnern, Verlust des Interesses
  • Abstumpfung, Verstimmung: Abkapselung, Realitätsverlust, eingeschränkter Affekt, eingeschränkte Zukunftsgedanken
  • Übererregung: Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Übererregbarkeit, Schreckreaktion.

Ursachen und neurobiologische Veränderungen

Als neurobiologische Grundlage der posttraumatischen Belastungsstörung gilt ein pathologischer neuronaler Schaltkreis mit einer Dysfunktion des präfrontalen medialen Cortex, einer hyperreagiblen Amygdala, einem hyporeaktiven medialen präfrontalen und anterioren Cingulums (ACC) sowie einem hypofunktionellen Hippocampus. Diese Veränderungen sollen eine Neubewertung des traumatischen Ereignisses verhindern [6][7].

Es wird eine genetische Grundlage vermutet, wobei das System des Serotoninstoffwechsels und Übertragungssystem (Polymorphismus des Gens für den Serotonin-Transporter (SLC6A4)) eine zentrale Rolle für die Entwicklung eines posttraumatischen Belastungssyndroms spielen soll [8][9]. Neben anderer Kandidaten werden auch Veränderungen des Opioid-Rezeptors mu-1 werden als eine mögliche Ursache diskutiert, wobei sie auch für den mit PTBS oft assoziierten Alkoholabusus mitverantwortlich sein sollen. Die Kenntnis einer genetischen Prädisposition würde, wie diskutiert wird, die Möglichkeit eröffnen, Soldaten vor Kriegseinsatz auf ihre PTSD-Gefährdung hin zu untersuchen [10]. Wie eine Metaanalyse vor Daten hierzu zeigt, ist die Grundannahme jedoch noch nicht ausreichend gesichert [11].

Auch eine Fixierung abnormer Stoffwechselreaktionen durch epigenetische Veränderungen, die schon durch Traumatisierende Erlebnisse in der Kindheit zustande kommen, wird als Pathomechanismus der bis ins Erwachsenenalter reichenden posttraumatischen Belastungsstörung diskutiert [12].

Therapie

Viele Therapieempfehlungen für die posttraumatische Belastungsstörung favorisieren eine Trauma-fokussierte Verhaltenstherapie [13] mit dem Ziel einer „Abhärtung“ gegenüber den wiederkehrenden Zwangsvorstellungen. Sie verbessert nicht nur sie PTBS-Symptome sondern auch die Symptomatik PTBS-assoziierter Symptome, z. B. kardiovaskulärer Beschwerden [14][15] oder die PTBS-Symptomatik von Müttern nach einer traumatisierenden Geburt [16].

Eine kognitive Verhaltenstherapie verbessert den Schlaf und das psychosoziale Verhalten mit über 6 Monate anhaltendem Effekt und ist ein wesentlicher Pfeiler der Therapie 2)Sleep. 2014 Feb 1;37(2):327-41.

Um eine Therapienotwendigkeit im gegebenen Fall nicht zu übersehen, wird empfohlen, bei Nachkontrollen speziell auch auf ein mögliches PTDS zu achten 3)Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1213-22.

Einige Patienten sprechen nicht auf eine Verhaltenstherapie an. In diesen Fällen kommt möglicherweise eine Ergänzung mit Oxytocin in Betracht, da dieses Hormon das Gefühl von Sicherheit sowie die soziale Kontaktaufnahme fördert. Entsprechende Studien werden gefordert [17]. Mehr zu Oxytocin und PTDS siehe hier.

Es wird eine Reihe von Medikamenten angeführt, die zu einer Verbesserung der Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung führen sollen [18][19]: Insbesondere scheinen selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs, selective serotonin re-uptake inhibitors) die Symptome einer PTSB effizient unterdrücken zu können. Allerdings reagieren nur etwa 60% auf SSRIs positiv. Auch das Endocannabinoid-System scheint ein aussichtsreiches Ziel für die Pharmakotherapie der PTSB zu sein. Im Tierversuch schützt ein CB1-Rezeptoragonist, selektiv den Amygdalae zugeführt, vor der Konsolidierung von Angst [20].

Prazosin (ein Alpha-Blocker, off-label-use) bessert das Symptom wiederkehrender Albträume 4)Am J Health Syst Pharm. 2008 Apr 15;65(8):716-22, wie auch bei kriegsbeteiligten Kämpfern mit posttraumatischem belastungssyndrom festgestellt wurde 5)J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014 Winter;26(1):24-33.

Traumatisierng von Kindern als Ursache einer PTBS und von Krankheiten Erwachsener

Soweit bisher bekannt, haben akute oder wiederholte Traumata vor allem im Kindesalter Langzeitauswirkungen auf das Verhalten auf Stress. Es werden Langzeitauswirkungen auf die neurochemische Reaktionsbereitschaft des Gehirns angenommen.

Die Erfahrung körperlicher oder sexueller Gewalt als Kind führen gehäuft zu einer posttraumatischen Belastungsstörung. Flüchtlinge aus Kriegsgebieten sind besonders häufig betroffen.

Kindesmisshandlungen gehören zu den häufigsten Ursachen posttraumatischer Belastungsstörungen erwachsener Frauen. „Childhood sexual abuse is extremely common in our society; 16% of women are the victim of rape, attempted rape, or molestation at some time before their 18th birthday” [22].

PTBS von Kindern und Jugendlichen wirkt sich vielfältig auf die Gesundheit im Erwachsenenalter aus, inklusive körperlicher Symptome und seelischer Störungen bis hin zu Medikamenten- und Drogenabusus [21]. Es führt zur Entwicklung von Depressionen und Ängsten im Erwachsenenalter [23]. Auch entwickeln sich vermehrt chronische Schmerzsyndrome [24], so beispielsweise die Fibromyalgie [25][26], und Psychosen [27][28][29].

Verweise

Literatur

  1. ? Med Hypotheses. 2009 Aug;73(2):215-9
  2. ? J Nerv Ment Dis. 2013 Sep;201(9):802-12
  3. ? PLoS One. 2013 Jun 19;8(6):e66435. Print 2013.
  4. ? PLoS One. 2012;7(6):e38915. doi: 10.1371/journal.pone.0038915. Epub 2012 Jun 20.
  5. ? J Psychiatr Res. 2011 Dec;45(12):1621-6
  6. ? Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1787-95
  7. ? PLoS One. 2013;8(3):e58150. doi: 10.1371/journal.pone.0058150. Epub 2013 Mar 25
  8. ? Depress Anxiety. 2005;21(3):135-9
  9. ? BMC Psychiatry. 2011 May 5;11:76. doi: 10.1186/1471-244X-11-76
  10. ? J Genet Syndr Gene Ther. 2012 May 31;3(3):1000116.
  11. ? PLoS One. 2013 Jun 25;8(6):e66227. doi: 10.1371/journal.pone.0066227. Print 2013
  12. ? Front Psychiatry. 2013 Aug 7;4:80. doi: 10.3389/fpsyt.2013.00080. eCollection 2013
  13. ? Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7:167-81
  14. ? Psychosomatics. 2006 May-Jun;47(3):231-9J Clin Psychiatry. 2011 Feb;72(2):168-74
  15. ? Psychosomatics. 2006 May-Jun;47(3):231-9
  16. ? J Psychosom Obstet Gynaecol. 2007 Sep;28(3):177-84.
  17. ? CNS Spectr. 2010 Aug;15(8):522-30
  18. ? Neuropharmacology. 2012 February; 62(2): 617–627.
  19. ? Eur Psychiatry. 2006 Apr;21(3):174-9
  20. ? Learn Mem. 2006 May-Jun;13(3):316-21
  21. ? JAMA. 1997 May 7;277(17):1362-8
  22. ? Biol Psychiatry. 2003 May 15;53(10):879-89
  23. ? Headache. 2010 Jan;50(1):20-31
  24. ? Headache. 2010 Jan;50(1):20-31
  25. ? Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Jun;63(6):808-20
  26. ? Clin Exp Rheumatol. 2012 Nov-Dec;30(6 Suppl 74):59-64
  27. ? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006 Jun;41(6):423-8
  28. ? Schizophr Bull. 2012 Jun;38(4):661-71
  29. ? Psychol Med. 2012 Dec;42(12):2463-74

Literatur   [ + ]

1. Crit Care Med. 2015 May;43(5):1121-9
2. Sleep. 2014 Feb 1;37(2):327-41
3. Crit Care Med. 2015 Jun;43(6):1213-22
4. Am J Health Syst Pharm. 2008 Apr 15;65(8):716-22
5. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2014 Winter;26(1):24-33