Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) bedeutet Verengung und Verschluss der zu den Extremitäten ziehenden Blutgefäße. Bei weitem am häufigsten tritt eine pAVK-bedingte Minderdurchblutung in den Beinen auf, so dass der Begriff „periphere arterielle Verschlusskrankheit“ oft synonym mit „arterielle Verschlusskrankheit der Beine“ verwendet wird. Sie entsteht auf dem Boden einer Arteriosklerose.


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Makro- und Mikroangiopathie


Die Verengungen der Arterien werden unter den Begriff „Makroangiopathie“ zusammengefasst. Verengungen und Verschlüsse im Bereich der sich an die Arterien anschließenden kleinsten Blutgefäße (Arteriolen und Kapillaren) werden dagegen unter dem Begriff „Mikroangiopathie“ subsumiert. Die pAVK bezieht sich auf eine Makroangiopathie.

Ursachen, Entwicklung


Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit entsteht hauptsächlich durch folgende prädisponierende Faktoren:

Eine Kombination dieser Faktoren steigert das Risiko einer pAVK erheblich. Der Diabetes vermag überdies auch eine Mikroangiopathie (Verengungen der kleinen und kleinsten arteriellen Blutgefäße, s. o.) hervorzurufen.

Makroangiopathie: Die Arterien des Oberschenkels sind an vielen Stellen durch arteriosklerotische Plaques stark eingeengt, an einzelnen Stellen auch verschlossen. Es handelte sich um einen starken Raucher, der immer wieder unter Schmerzen beim Gehen (Claudicatio intermittens) litt. Solch ein Befund bietet sich für eine Angioplastie an.

In den Wänden der Arterien kommt es zur Bildung arteriosklerotischer Plaques. Sie führen selbst zu einer Einengung des Gefäßlumens. Zudem können sie aufplatzen (rupturieren, ulzerieren) und die Bildung eines Blutgerinnsels auslösen. Solch ein lokal entstehendes Gerinnsel führt zu einem akuten Gefäßverschluss mit sofortiger Blutleere im abhängigen Gewebsareal. Es kommt zu einer lokalen Übersäuerung mit Neigung zu Muskelkrämpfen und einem starken Ischämieschmerz.

Eine langsam sich entwickelnde pAVK mit immer wieder auftretenden Ischämieschmerzen führt allmählich zur Ausbildung von Umwegskreisläufen. Dabei erweitern sich kleine, von den Stenosen primär nicht betroffene Gefäße soweit, dass sie die Verengungen überbrücken können. Die Bildung solcher Umwegskreisläufe lässt sich durch gezieltes muskuläres Training fördern, da ein wesentlicher Antrieb für ihre Bildung die Ischämie (Sauerstoffmangel) ist.

Folgen

Die Folgen einer Einschränkung der Durchblutung hängen vom Grad der Einengung der betroffenen Arterien sowie der Höhe des Sauerstoffbedarfs der abhängigen Gewebe und Organe ab. Dies gilt ganz allgemein für die arterielle Verschlusskrankheit auch innerer Organe. Eine Einengung von Herzkranzgefäßen führt beispielsweise zur Angina pectoris, ein Verschluss zum Herzinfarkt. Eine arteriosklerotische Einengung der Halsschlagader (Arteria carotis) prädisponiert zum Schlaganfall, eine der Nierenarterien zum Bluthochdruck (Hypertonie).

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beinarterien führt je nach Grad der Einschränkung der Durchblutung zu mehr oder weniger schwerwiegenden Folgen:

  • Bei der Verengung einer Arterie kommt es zur Minderdurchblutung der von ihr versorgten Muskulatur mit Sauerstoff sowie zu einem nur eingeschränkten Abtransport von CO2 und von Stoffwechselprodukten. Wenn die Durchblutung in Ruhe noch gerade ausreicht, so kann sie unter Belastung den Sauerstoffbedarf nicht mehr decken und es kommt zu einer Belastungsinsuffizienz. Die eintretende schmerzhafte Kraftlosigkeit führt zur Abnahme der freien Gehstrecke und zur „Schaufensterkrankheit“ (Claudicatio intermittens): die Betroffenen bleiben immer wieder nach wenigen Metern stehen (und täuschen vor, sich Schaufenster ansehen zu wollen). In späteren Stadien kommt es bereits in Ruhe zu Schmerzen im betroffenen Bein.
  • Bei einem Verschluss einer größeren Arterie kommt es zu einer Unterbrechung der Durchblutung mit Zugrundegehen des abhängigen Gewebes oder Organbezirks. Das Bein wird peripher des Verschlusses blutleer; die Haut wird weiß mit scharfer Begrenzung zum durchbluteten Gewebe. Wird die Durchblutung nicht rasch wieder zustande hergestellt, stirbt das abhängige Gewebe ab; es kommt es zu Nekrosen.

Eine diagnostisch und therapeutisch oft nicht ausreichend berücksichtigte Folge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ist die Verlangsamung des Blutflusses auch im venösen Gefäßbett; sie ist mit dem erhöhten Risiko einer Thrombose verbunden.

Stadien

Die pAVK-Stadien nach Fontaine sind:

  • Stadium I: Arteriosklerostische Plaques nachweisbar, aber noch keine Symptome, auch nicht unter Belastung.
  • Stadium IIa: Gehstrecke etwas eingeschränkt, noch über 200 m
  • Stadium IIb: Gehstrecke eingeschränkt, schon unter 200 m
  • Stadium III: Ruheschmerz
  • Stadium IV: trophische Störung abhängiger Versorgungsgebiete, Nekrose, Gangrän

Diagnostik

Anamnese: Die anamnestische Angabe einer schmerzhaft eingeschränkten Gehstrecke führt zur Annahme einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Körperliche Untersuchung: Bei der körperlichen Untersuchung fallen je nach Lokalisation der arteriellen Stenose fehlende Pulse in der Leiste (A. femoralis), der Kniekehle (A. poplitea), hinter dem Innenknöchel (a. tibialis posterion) oder auf dem Fußrücken (A. dorsalis pedis) auf. Auskultatorisch wird zudem an diesen Stellen nach Strömungsgeräuschen gefahndet.
Zusatzuntersuchungen:

  • Der Ratschow-Test ist eine Lagerungsprobe, die zur Diagnostik einer wirksamen leichtgradigen pAVK durchgeführt werden kann: in Rückenlage werden die Beine hochgehalten und die Füße kräftig in den Knöchelgelenken bewegt; werden danach die Beine herabhängen gelassen, so treten bei einer pAVK die reaktive Rötung der Haut nach weit über 5 Sekunden und die Füllung der Fußrückenvenen nach weit über 20 Sekunden und damit erheblich verspätet auf.
  • Auf dem Laufband kann die schmerzfreie Gehstrecke objektiviert werden.

Duplexsonographie: Die Duplexsonographie lässt auch in der Tiefe gelegene Abschnitte der Beinarterien gut beurteilen. Es lassen sich Stenosen nachweisen und ihren Grad der Einengung einschätzen. Und es lassen sich arterielle Verschlüsse mit oder ohne Gefäßthrombus erkennen.

Radiologische Untersuchungen:

  • Eine konventionelle Röntgendarstellung durch Angiographie mit Kontrastmittel (heute meist: digitale Subtraktionsangiographie, DSA) aus diagnostischen Gründen ist heute kaum noch erforderlich, kann aber im Zusammenhang mit einem geplanten therapeutischen Eingriff (Angioplastie) sinnvoll sein (Eingriff in gleicher Sitzung).
  • Eine Darstellung der arteriellen Gefäße durch Computertomographie (CT) (CT-Angiographie) oder MRT (MR-Angiographie) ist meist verzichtbar, kann jedoch bei besonderer Fragestellung (z. B. zur Vorbereitung eines therapeutischen Eingriffs) die Dopplersonographie ergänzen.

Therapie

  • Die lokale Stenose oder der Verschluss von Beinarterien kann je nach Konstellation mit Hilfe verschiedener Maßnahmen verringert oder überbrückt werden.
    • Muskuläres Training unter Anleitung vermag die Bildung von Umwegskreisläufen zu fördern (s. o.).
    • Medikamentöse Gefäßerweiterung: z. B. Prostaglandininfusionen,
    • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA): Bei einer Angioplastie wird die betroffene Arterie durch Kathetertechnik erweitert: z. B. Punktion in der Leiste, Vorschieben eines Ballonkatheters, Platzierung des Ballons in der Stenose, definierte Füllung des Ballons und damit Erweiterung der Engstelle oder verschiedener hintereinander liegender Verengungen. Die Erweiterung wird in der Regel mit Hilfe eines Stents gesichert: Nach Entfernung des Ballonkatheters wird ein Stent-tragender Katheter vorgeschoben und in den erweiterten Bezirk platziert; durch Füllung des unter dem Stent liegenden Ballons wird dieser auf die luminale Weite gebracht und danach entfernt, wobei der Stent am Ort verbleibt; er soll eine erneute Verengung (Restenose) verhindern. Mehr dazu siehe hier.
    • Operative Maßnahmen: z. B. Bypass-Operation, Einsetzung eines Interponats, Thrombendarteriektomie. Sie kommen bei definierten Konstellationen in Frage.
    • Sympathikolyse: eine Ausschaltung der Gefäß-Innervierung über den Sympathicus kommt in Frage, wenn die Stenosen zu peripher liegen und per Kathetertechnik oder operativ nicht behandelbar sind. Hierbei werden vasokonstriktive Gefäßreaktionen unterbunden.
    • Eine Amputation kann als ultima ratio in Frage kommen, wenn Revaskularisierungsmaßnahmen nicht erfolgreich sind und eine Gangrän mit Gefahr einer Sepsis eintritt.

Verweise