Insulinom

Beschwerden, Erkennung, Therapie

Definition


Seltener, vorzugsweise entop wachsender, insulinbildender Tumor der Langerhans-Inseln im Pankreas

Pathologische Anatomie


B-Zell-Tumoren sind die häufigsten Geschwülste des endokrinen Pankreas (ca. 20 Operationen pro Jahr in der Bundesrepublik)

Es findet sich in 80 – 90 % ein solitäres Adenom, das in 85 % intraoperativ palpabel ist, und in ca. 10% multiple Tumore (je 50% 2 – 3 Tumore, bzw. 4 – 8 Tumore)

Lokalisation: 98% im Pankreas, bis zu 2 % ektop, meist aber unmittelbar neben dem Pankreas, aber auch Dünndarm, Lunge, Schilddrüse.

5-10 % mit organischem Hyperinsulinismus weisen eine diffuse Inselzellhyperplasie (und nicht ein Insulinom) auf.

Etwa 10 – 15 % der Insulinome sind bösartige Neubildungen; dabei finden sich in 10 – 15 % Lebermetastasen.

Klinik

Auffällig wird das Insulinom durch seine endokrine Aktivität (Insulinome können Insulin und Proinsulin produzieren) mit rezidivierenden Hypoglykämien. Wenn ein Insulinom gefunden oder verdächtigt wird, muß auch an andere endokrin aktive Tumore gedacht werden (Syndrom der multiplen endokrinen Adenomatose vom Typ I (MEN I)).

Diagnostik

72-Stunden-Hungertest

Durchführung

  • Fastendauer über 72 h.
  • Abbruch beim Auftreten von Hypoglykämiesymptomen.
  • Über 90 % der Insulinompatienten werden hypoglykämisch (Männer < 55 mg/dl, Frauen < 35 mg/dl).
  • Ein Insulinspiegel bei Hypoglykämie von > 15 mU/l ist fast beweisend.
  • Zur Interpretation werden Insulin (in µM/ml) und Glucose(in mg/dl) in Beziehung gesetzt.

Aussage von Plasmainsulin (µE/ml) und Plasmaglucose (mg/dl)

  • beim Gesunden ist der Quotient immer < 0,4
  • bei den meisten Insulinompatienten liegen die Werte > 0,4, oft sogar > 1,0.
  • das Insulin/Glucose-Verhältnis wird in der Regel bei Gesunden während des Fastens kleiner.
  • zum Ausschluss einer artifiziellen Hypoglykämie sollte C-Peptid (bei therapeutischer Insulinzufuhr erhöht sich das C-Peptid nicht) mitbestimmt werden.

Typische Konstellation beim Insulinom

  • im Verhältnis zur Blutglukose hohe Nüchternspiegel von Insulin und C-Peptid
  • überschießender Anstieg von Seruminsulin nach Provokation (Glukose, Glukagon oder i. v. Injektion von Kalzium)

Verlängerter oraler Glukosetoleranztest

Er wird bei Verdacht auf postprandiale Hypoglykämie gewählt. Zum Ausschluss eines selbstinduzierten Hyperinsulinismus wird C-Peptid mitbestimmt, dieses verhält sich parallel zum Insulin bei Insulinompatienten.

Lokalisationsdiagnostik

  • Somatostatinrezeptor-Szintigraphie (relativ gute Aussagekraft)
  • intraduktale Sonographie
  • Arteriographie (Truncus coeliacus oder A. mes. sup.), aber wenig aussagekräftig)
  • prä- oder intraoperative Bestimmung von Insulin durch selektive Katheterisierung der Pankreasvenen

Sensitivität der diagnostischen Methoden

Nach einer Studie[1] anhand von 120 Patienten ausgewertet, 87,5 % davon mit benignem bzw. malignem Insulinom)

  • Ultraschall 29,5 %
  • CT 24,2 %
  • Angiographie 55,9 %
  • selektive Angiographie (Äste des Truncus coeliacus) 72,2 %
  • intraoperative Palpation 90 %

Therapie

Operation

Operative Freilegung des Pankreas und Palpation des Organs zur Detektion einer kleinen Raumforderung; ggf. Zuhilfenahme einer intraoperativen Ultraschalluntersuchung. Wenn sich der Tumor nachweisen lässt, selektive Resektion.

Wenn eine Lokalisierung so nicht gelingt: schrittweise Pankreatektomie (Beginn am Schwanz in Richtung Kopf: bei jedem Resektionsschritt Bestimmung der Plasmaglukose zur Anzeige einer nicht palpablen Läsion; Pankreasresektion nach Resektion von 85% des Drüsenkörpers beenden, um Malabsorption zu vermeiden).

Harrison beschreibt eine Auswertung der Operationsergebnisse von 1012 Fällen :

  • operationsbedingte Mortalität: 11 %
  • Heilung: 63 %
  • postoperativer Diabetes: 10 %
  • persistierende Hypoglykämie: 16 %

Medikamentös

  • im Anfall Glucose oral oder i. v.
  • Diät: viele kleine kohlenhydratarme, eiweiß- und fettreiche Mahlzeiten zur Verhinderung der reaktiven Hypoglykämie
  • bei erfolgloser Operation oder als OP-Vorbereitung : Diazoxid (Thiazidderivat) wirkt stark diabetogen, (300-1200 mg/d, NW: Salzretention -> Kombination mit einem Diuretikum), führt vielfach zur Anfallsfreiheit
  • Versuche mit Streptozotozin, Plicamycin, Doxyrubicin frustran
  • Kombination Streptozotozin mit 5-Fluorouracil und Doxyrubicin noch die meisten Erfolge
  • bei Erfolglosigkeit Tumorverkleinerung oder Embolisierung der A. hepatica

Verweise

Literatur

  • Dtsch Med Wochenschr 2003; 128: S81-S83
  1. ? Kuzin et al. World -J-Surg. 1998 Jun; 22(6)