Hepatische Enzephalopathie

Hepatisch bedeutet mit der Leber zusammenhängend, Enzephalopathie bedeutet Funktionsstörung des Gehirns. Als hepatische Enzephalopathie wird damit eine Funktionsstörung des Gehirns bei einer schweren Lebererkrankung bezeichnet. Sie ist durch die mangelhafte Entgiftungsfunktion der Leber bedingt und prinzipiell reversibel, wenn sich die Leber erholt. Bei Patienten mit einer Leberzirrhose ist sie eine relativ häufige Komplikation. Eine deutliche Leistungseinschränkung des Gehirns ist klinisch leicht erkennbar. Eine minimale hepatische Enzephalopathie wird dagegen oft übersehen. Da sie jedoch bereits mit einer erhöhten Inzidenz von Unfällen im Straßenverkehr verbunden ist, sollte sie speziell bei Patienten mit einer Leberzirrhose unter klinischer Kontrolle bleiben [1]. Eine Behandlung mit Lactulose oder Rifaximin kann zu einer Verbesserung der Hirnleistung führen; die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren gehört ebenfalls zu den Therapieoptionen.

Zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier

Kurzgefasst
Die hepatische Enzephalopathie

ist eine Leistungsstörung des Gehirns, die unter dem Einfluss der Giftstoffe eintritt, deren Eliminierung die Leber wegen ihrer Krankheit nicht mehr ausreichend schafft. Am häufigsten tritt eine hepatische Enzephalopathie als Komplikation einer fortgeschrittenen Leberzirrhose auf; aber sie kann auch im Rahmen eines Leberversagens anderer Ursache entstehen (siehe hier). Die Enzephalopathie kann einer Demenz ähneln. Bessert sich die Leberfunktion wieder, so verschwindet jedoch die Hirnleistungsstörung; sie ist prinzipiell reversibel. Wichtige Therapiemaßnahmen bei der Zirrhose-bedingten Enzephalopathie sind die Vermeidung übermäßiger Eiweißzufuhr mit der Nahrung (siehe hier) und die Medikation verzweigtkettiger Aminosäuren sowie von Lactulose (siehe hier).

Ätiologie und Pathogenese


Die Entstehung einer hepatischen Enzephalopathie ist vermutlich multifaktoriell, d.h. nicht nur auf eine Ursache zurückzuführen.

Eine wichtige Rolle spielt die Hyperammoniämie und damit ein erhöhter Ammoniakspiegel im Liquor. Einer Hypothese zufolge wird eine Störung der oszillatorischen elektrischen Aktivität des Gehirns gefunden, die kognitive und feinmotorische Defizite erklären oder begleiten. Als ursächlich wird eine Gliaschwellung angesehen (Gliaödem, Nachweis in vivo mittels Protonen-MR-Spektroskopie)[2], die von Ammoniak und anderen Neurotoxinen hervorgerufen wird. Da Astrozyten die einzigen Zellen im Gehirn sind, die Ammoniak durch Glutaminsynthese entgiften können, schwellen sie durch Glutaminakkumulation an und tragen so zum Gliaödem bei, dessen Folge eine oxidative Stressantwort und eine gestörte glioneurale Kommunikation ist. In ähnlicher Weise wirken Hyponatriämie, Benzodiazepine und entzündliche Zytokine über eine Gliaschwellung enzephalopathisch.

Auslösende Faktoren


Eiweißüberladung bei gastrointestinaler Blutung oder Diätfehler (zu eiweißreiche Kost), Diuretika, Exsikkose, Infektionen (spontan bakterielle Peritonitis, Harnwegsinfekte, akute Bronchitis/Pneumonie), portosystemischer Shunt, Transjugulärer intrahepatischer Stentshunt (TIPS)

Davon abzugrenzen sind Auslöser einer Enzephalopathie aus anderen, aber oft assoziierten Gründen wie Alkoholabusus, Alkoholentzug, Pharmaka (Sedativa, Hypnotika, Tranquilizer, Analgetika, Neuroleptika).

Klinik und Stadieneinteilung

Vigilanz Intellektuelle Fkt Verhalten, Persönlichkeit neuromuskuläre Fkt
Grad 0, latente HE klinisch normal psychometrische Tests gestört unauffällig unauffällig
Grad 1 geistesabwesend, Schlafstörungen Konzentration und Rechnen (besonders Addition) gestört, Verstimmtheit, Euphorie, Ruhelosigkeit, Erregbarkeit, Angst, Ziellosigkeit, Apathie Handschrift gestört, Fingertremor
Grad 2 Schläfrigkeit Subtraktion gestört, zeitlich desorientiert, Gedächtnisstörungen Persönlichkeitsstörungen, Enthemmung oder Apathie flapping tremor, Ataxie, verwaschene Sprache, Hyporeflexie
Grad 3 Somnolenz, Stupor zeitlich und örtlich desorientiert Verwirrtheit, Wahnvorstellungen, Wut, Aggression Hyperreflexie, Babinski pos., Rigor, Nystagmus
Grad 4 Koma Selbstverlust erweiterte Pupillen

Untersuchungen

Psychomotorische Tests
Number-connection-Test, Liniennachfahrtest, Sternlegetest.

Prüfung der neuromuskulären Funktion
Handschriftenprobe, flapping tremor (Asterixis)

Test auf nmestische Fähigkeiten
Fragen zu Ort und Zeit (Datum, Wochentag, Monat, Jahr)

Test auf Rechenfähigkeit
beispielsweise von 100 jeweils 7 abziehen lassen (dem Patienten sollte zuvor erklärt werden, dass nicht seine Intelligenz sondern die giftige Auswirkung der Leber auf das Gehirn getestet werden soll).

Diagnostik

Sie dient nicht nur der Erkennung der hepatischen Enzephalopathie, sondern der Klärung der Genese.

Labor

Elektrolyte i.S., Harnstoff i.S., Kreatinin i.S., pH-Wert, Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Transaminasen, Psychopharmaka i.S., Alkohol i.S., Urinscreening auf Psychopharmaka wie Benzodiazepine oder Barbiturate


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Differenzialdiagnosen

Andere metabolischen Enzephalopathien
Hypoxie, Hypoglykämie, Urämie, diabetische Azidose

Toxische Enzephalopathien
Alkohol

Enzephalopathie bei Vitamin-B1-Mangel
Bei Vitamin-B1-Mangel kann eine Wernicke-Enzephalopathie auftreten.

Organische Hirnerkrankungen
Raumfordernde intrakranielle Prozesse, Blutung (bes. das Subduralhämatom aufgrund Unfallgefahr bei Alkoholikern), Tumor, Abszess, Infarkt, meningealer Reizzustand, Meningitis.

Psychosen

Verlauf

Eine hepatische Enzephalopathie kann akut, rezidivierend, chronisch oder fulminant (bei akutem Leberversagen) verlaufen.
So ist beispielsweise eine akute gastrointestinale Blutung bei einer Leberzirrhose durch die Bluteiweiße oft der Auslöser einer akuten Enzephalopathie, die nach Blutstillung und Entfernung des Eiweißloads im Darmkanal wieder zurück geht. Dagegen bewirkt die Verschlechterung einer Leberzirrhose z. B. im Rahmen der Aktivierung einer ihr zugrunde liegenden Hepatitis oft einen sehr langwierigen Verlauf.

Therapie

Grundlage der Behandlung einer hepatischen Enzephalopathie ist

  • die Beseitigung der auslösenden Faktoren (z. B. Stillung einer gastrointestinalen Blutung, Behandlung einer Hepatitis, s. o.),
  • eine diätetische Proteinrestriktion (vorübergehend kein Fisch oder Fleisch, anschließend Vermeidung eines Proteinüberschusses aber auch einer Proteinunterversorgung (siehe hier),
  • medikamentös die Gabe von Laktulose [3][4] und verzweigtkettigen Aminosäuren,
  • ggf. eine Darmdekontamination durch Antibiotika (oral: Neomycin, Paromomycin, Metronidazol, Rifaximin [5]),
  • Reduktion eines eventuell vorliegenden portosystemischen Shunts.

Der Therapieerfolg lässt sich kurzfristig durch eine Prüfung der Hirnleistung über Rechenaufgaben und psychometrische Tests verifizieren und am Ammoniakspiegel im Blut ablesen.

-> Weiteres zur Therapie der hepatischen Enzephalopathie siehe hier.

Verweise

Leberzirrhose-Kompendium


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Weitere Fachinfos

Literatur

  • Häussinger D. Hepatische Enzephalopathie: Klinik und Pathogenese. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: S66-S67
  1. ? Dtsch Arztebl Int. 2012 Mar;109(10):180-7
  2. ? Gastroenterology 1994; 107: 1475-1480
  3. ? Hepatology. 1997 Dec; 26(6):1410-4
  4. ? Hepatology. 2007 Mar; 45(3):549-59
  5. ? Am J Gastroenterol. 2011 Feb; 106(2):307-16.