HELLP-Syndrom

Das HELLP-Syndrom ist eine Schwangerschaftskomplikation mit Leberschädigung und Veränderungen im Blutbild. HELLP ist ein Akronym für hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count.


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Das Wichtigste


Kurzgefasst
Beim HELLP-Syndrom ist eine schwerwiegende Schwangerschaftskomplikation im letzten Drittel der Schwangerschaft (etwa 34. Schwangerschaftswoche).

Es handelt sich um eine Variante der Präeklampsie (schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck mit vermehrter Eiweißausscheidung im Urin (Proteinurie)) bei der zusätzlich

Das HELLP-Syndrom ist gehäuft mit einem Gerinnungsdefekt (dem APS: Antiphospholipid-Syndrom) assoziiert, das auch nach Beendigung des HELLP-Syndroms für weitere Komplikationen verantwortlich sein kann.

Eine schwere Verlaufsform des HELLP-Syndroms ist eine Indikation zu einer vorzeitigen Entbindung.

Neuere Erfahrungen zeigen, dass möglicherweise eine Hemmung des Komplementsystems zu einer Beherrschung der Symptomatik führt, was wünschenswert ist, um die Schwangerschaft bis zu einer möglichst hohen Reife des Kinds zu verlängern (s. u.).

Siehe auch Patienteninfos: HELLP-Syndrom – einfach erklärt


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Inzidenz


Die Inzidenz des HELPP-Syndroms ist relativ hoch. Es tritt bei 1 auf 150-300 Geburten auf.

Patientinnen mit schwerer Präeklampsie (eine Eklampsie kommt in etwa 5% aller Schwangerschaften vor [1]) entwickeln in 10-20% ein HELLP-Syndrom[2].

Ein vorangegangenes HELLP-Syndom prädisponiert zum HELLP-Syndrom bzw. einer Präeklampsie bei folgenden Schwangerschaften.

Pathophysiologie

Für das HELLP-Syndrom wird eine genetische Grundlage angenommen; jedoch ist nicht ein einzelnes Gen, sondern wahrscheinlich eine Kombination verschiedener Genvarianten für die Prädisposition verantwortlich. Umweltfaktoren werden als Auslöser ebenfalls diskutiert. Die Mechanismen, die zur Entwicklung des HELLP-Syndroms führen, ähneln denen einer Abstoßungsreaktion; entsprechend häufig finden sich hohe Spiegel von HLA-DR im mütterlichen Blut. Es finden sich erhöhte Spiegel an antiangiogenetischen Faktoren, was die sich entwickelnde Angiodysplasie und die ischämischen Veränderungen des Trophoblasten erklärt. Die Blutgerinnung wird aktiviert, es werden Entzündungszytokine gebildet, es entwickelt sich eine thrombotische Mikroangiopathie mit Thrombozytenverbrauch und Hämolyse; der Pfortaderfluss reduziert sich. Plazentare Toxine schädigen die Hepatozyten mit periportalen Nekrosen und Erhöhung der Transaminasen. Bei etwa der Hälfte der Frauen mit HELLP-Syndrom kommt es zur disseminierten intravasalen Gerinnung, die lebensbedrohlich werden kann [3].

Die Entwicklung eines HELLP-Syndroms ist assoziiert mit einer inkompletten Invasion mütterlicher Blutgefäße in den Trophoblasten, Endothelschäden und Fibrinablagerungen. Eine erhöhte Thrombozytenaktivierung und -aggregation in diesen Gefäßen führt zu ihrem Verbrauch und Abfall. Die Plättchenaktivierung führt ebenfalls zu einer erhöhten Freisetzung von Thromboxan A2 und Serotonin, die beide vasokonstriktiv wirken.

Während der Schwangerschaft bildet die Plazenta Substanzen, die für eine maternofetale Toleranz und eine gute Perfusion gewährleisten. Dazu gehört Glycodelin A (Substanz PP14). Glycodelin-A-Expression in der Decidua der Placenta von Patientinnen mit HELLP-Syndrom ist vermindert[4].

In der Plazenta bei Frauen mit HELLP-Syndrom wurde eine reduzierte iNOS-Expression gefunden. Durch die daher inadäquate NO-Bildung soll die Plazenta nicht in der Lage sein können, die durch endotheliale Schäden hervorgerufene Minderdurchblutung zu kompensieren[5].

Die Lebermitbeteiligung beim HELLP-Syndrom resultiert möglicherweise von zytotoxischen Substanzen, die sich im Serum der Patientinnen nachweisen lässt. Extrakte der Placenta dieser Patientinnen sind zytotoxisch für Hepatozyten und bewirken eine Apoptose, die über CD95 vermittelt wird. Eine Blockierung des toxischen Prinzips aus der Plazenta vermag die Apoptose von Leberzellen zu reduzieren. Aus diesen Erkenntnissen könnte ein therapeutischer Ansatz folgen.[6]

HELLP Syndrom und APS

Das HELLP Syndrom ist manchmal assoziiert mit anderen pathogenetischen Konditionen, wie dem Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (Antiphospholipid-Syndrom (APS))[7]. Eine Testung auf APS ist bei Vorliegen eines HELLP-Syndroms empfehlenswert; andererseits bedürfen Patientinnen mit APS in der Schwangerschaft einer besonderen Überwachung, da etwa 1/3 von ihnen eine Präeklampsie entwickeln[8]. Patientinnen mit APS können in seltenen Fällen auch nach Beendigung der Schwangerschaft zu rezidivierenden Lebernekrosen neigen [9].

Klinik

Das HELLP-Syndrom entwickelt sich in der Regel im 3. Trimenon der Schwangerschaft, im Schnitt in der 34-sten SSW. Typische Symptome sind Schmerzen im Abdomen, Erbrechen, rasch auftretender Ikterus und Hypertonie. 30-60% der Betroffenen klagen über Kopfschmerzen, etwa 20% über Sehstörungen. Die Ausprägung der Symptome kann sehr unterschiedlich sein, so dass gelegentlich von einem patriellen und kompletten HELLP-Syndrom gesprochen wird [10]. Betroffen sind meist jüngere Erstgebärende. In etwa 30% tritt das HELLP-Syndrom auch erst in den ersten sechs Wochenbettstagen auf. Die Symptomatik bei praepartalem und postpartalem HELLP-Syndrom ist gleich; das postpartale HELLP-Syndrom ist jedoch durch häufigeres Lungenödem und Niereninsuffizienz kompliziert [11].

 

Verlauf: Spektrum zwischen subklinischer Verbrauchskoagulopathie und Dekompensation des Gerinnungssystems mit Multiorganversagen, manchmal fluktuierend.

Komplikationen

Mütterliche Komplikationen

zerebrale Blutungen, Niereninsuffizienz, Lungenödem und in ca. 1,5% Leberruptur bei subkapsulärer Blutung. In etwa 20% können die laborchemischen Parameter zwar vorhanden sein, aber die Präeklampsiesymptome (Hypertonie und Proteinurie) fehlen. Klinisch herrschen oft Oberbauchschmerz, manchmal Übelkeit und Erbrechen vor.

Die Mirkozirkulationsstörungen im Rahmen der Präeklampsie können in seltenen Fällen auch eine (sonst unerklärte) Pankreatitis und Cholezystitis bedingen[12].

Kindliche Komplikationen

Bei einem kleinen Teil der Kinder von Frauen mit HELLP-Syndrom besteht eine angeborene mitochondriale Fettsäureoxitationsstörung. Ursache ist ein Defekt der Longchain 3-Hydroxy-Acyl-CoA-Dehydrogenase (LCHAD). Bei allen Kindern von Müttern mit HELLP-Syndrom sollten daher die Acylcarnitine quantitativ untersucht werden. Therapiert werden die Kinder mit ausreichender Kalorienzufuhr und mittelkettigen Triglyceriden (MCT-Kost).

Differentialdiagnosen

  • akute Virushepatitis (häufigste Ikterusursache in der Schwangerschaft),
  • thrombotische Mikroangiopathie (hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS), thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof))

Diagnostik, Laborbefunde

Bei dieser Laborkonstellation sollte auch an eine Sepsis (bakterielle Blutvergiftung) gedacht werden.

 


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Klassifikation

Entsprechend der Schwere des Verlaufs wird das HELLP-Syndrom nach dem Mississippi-Triple-Class-System in die Klassen 1, 2 und 3 eingeteilt, wobei Klasse 1 die schwerste Ausprägung darstellt [13][14]. Bei Schweregrad 1 und 2 findet man eine Hämolyse AST-Werte über 70 U/L, bei Klasse 3 über 40 U/L, jeweils zusammen mit LDH-Werten über 600 U/L und einer Thrombopenie. Die Klasse 3 hat das Risiko einer Progression zu den Klassen 2 und 1.

Therapie

Der Schwangerschaftsabbruch führt zur Rückbildung des HELLP-Syndroms. Das HELLP-Syndrom lässt sich postpartal mit Kortikosteroiden bessern, was jedoch wegen des guten Spontanverlaufs selten nötig ist. Eine Plasmapherese scheint in vielen Fällen keinen Vorteil zu bringen. Allerdings wird für Klasse-1-HELLP mit Niereninsuffizienz ein positiver Verlauf unter einem Plasmaaustausch bei zusätzlichem Einsatz von Glukokortikoiden und ergänzender Behandlung mit Blutdrucksenkern, Transfusionen und Antibiotika und berichtet [15][16].

Die Senkung des Blutdrucks kann beispielsweise mit mit Hydralazin erfolgen. Bei Gefährdeten kann versucht werden, eine Eklampsie mit Magnesiumsulfat zu vermeiden.

Diee Entscheidung, ob die Schwangerschaft sofort beendet werden sollte oder Zuwarten (in der Erwartung einer Besserung des HELLP-Syndroms und damit der Chance einer weiteren Reifung des Feten, wobei man durch Kortikosteroide die Lungenreifung fördern kann) angeraten werden kann, ist immer schwierig und individuell zu stellen [17].

Eculizumab, ein Antikörper und Inhibitor des Complementprotein C5, wurde in einem Fall in der 26. Schwangerschaftswoche erfolgreich bei einer schweren Präeklampsie mit HELLP-Syndrom eingesetzt: die klinischen Symptome und pathologischen Laborparameter besserten sich deutlich. Die Schwangerschaft konnte um 17 Tage verlängert werden. Es wird angenommen, dass eine Hemmung des Komplementsystems eine wirksame Strategie zur Behandlung des HELLP-Syndroms darstellt [18].

Prognose

Die Mortalität der Mutter beträgt ca. 3%, die perinatale Mortalität des Kindes ca. 25%. Rezidive bei folgenden Schwangerschaften sind selten aber übernormal.

Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

Literatur

  1. ? Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2101-13
  2. ? Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1000-1006
  3. ? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Feb;166(2):117-23
  4. ? Virchows Arch. 2005; 446: 360-8
  5. ? Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Sep;84(9):849-53
  6. ? Gastroenterology 2004; 126: 849-58
  7. ? Ann Rheum Dis. 2005; 64: 273-8
  8. ? Curr Rheumatol Rep. 2007 Jun;9(3):219-25
  9. ? Lupus. 2006;15(12):889-91
  10. ? BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8. doi: 10.1186/1471-2393-9-8
  11. ? Am J Obstet Gynecol. 1993 Oct;169(4):1000-6
  12. ? Hypertens Pregnancy. 2007;26(1):23-9
  13. ? Am J Obstet Gynecol. 1991 Jun;164(6 Pt 1):1500-9
  14. ? Am J Obstet Gynecol. 1999 Jun;180(6 Pt 1):1373-84
  15. ? Transfus Apher Sci. 2014 Dec 24. pii: S1473-0502(14)00264-X. doi: 10.1016/j.transci.2014.12.026
  16. ? Caspian J Intern Med. 2014 Fall;5(4):243-7
  17. ? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1283-1288; JAMA 1995; 273: 413-418)
  18. ? Placenta. 2013 Feb;34(2):201-3