Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Disseminierte intravasale Gerinnung, abgekürzt DIC, bedeutet, dass überall im Blutgefäßsystem Gerinnungsprozesse ablaufen, so dass sich kleinste Gerinnsel aus Fibrin bilden.


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Pathophysiologie


Gerinnselbildung führt in der Regel zu einem thrombotischen Verschluss der Gefäße. Damit die Gerinnung sich nicht über das erforderliche Maß ausbreitet, leitet der Körper als Gegenreaktion eine sofortige Auflösung durch Fibrinolyse ein, wodurch sich Spaltprodukte der Gerinnsel bilden (Hyperfibrinolyse). Die Spaltprodukte des Fibrins, oder „Splits“ oder „D-Dimere“ lassen sich im Blut nachweisen. Die Vorgänge der Gerinnung und der Lyse der überschüssig gebildeten Gerinnsel stehen in einem fein ausgewogenen Gleichgewicht.

Gerät die Blutgerinnung aus dem Gleichgewicht, so können unkontrollierte Gerinnungsvorgänge zustande kommen. Bei einer disseminierten intravasalen Gerinnung überwiegt die Gerinnung über die Fibrinolyse. Zu den dafür ausschlaggebenden Mechanismen gehören die Down-Regulierung von Thrombomodulin in den Gefäßendothelien durch Entzündungsmediatoren wie TNF-alpha Shock. 2011 Sep; 36(3):279-88 und die beschleunigte Clearance von Antithrombin (AT) durch aktivierte Granulozyten Hoppe Seylers Z Physiol Chem. 1981 Feb;362(2):103-12.

Die sich langsam entwickelnde DIC geht mit einer erhöhten Bereitschaft für Thrombosen (Thrombophilie), die akute Form mit einem Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombopenie) und einer erhöhten Blutungsneigung einher.

Mehr zur Blutgerinnung siehe hier.

Ursachen


Als Ursache kommen folgende mögliche Diagnosen in Betracht (Auswahl der wichtigsten und häufigsten):

Eine protrahiert ablaufende DIC sollte hinsichtlich dieser Ursachen untersucht werden.

Klinisches Bild

Eine DIC kann sehr unterschiedlich verlaufen, wobei Blutungen, Thrombosen, oder ein klinisch unauffälliger Verlauf (bei lediglich positivem laborchemischem Nachweis) im Vordergrund stehen können. Der Verlauf kann schleichend oder hoch akut sein. Meist lassen die ineinander übergehenden vielfältigen Verläufe nicht die Diagnose einer DIC zu.

Diagnostik

Der Nachweis einer DIC gründet sich hauptsächlich auf dem Nachweis von D-Dimeren im Zusammenhang einer auslösenden Ursache (s.u.), einem Fibrinogen-Abfall, einer Verlängerung der PTT und einer Thrombozytopenie.

Die Thrombozytenzahl wird im Rahmen eines Blutbilds, das bei schweren Krankheiten wiederholt überprüft wird, immer mit geprüft. Nimmt sie ab, so muss u. a. an eine DIC gedacht werden, was zur Prüfung der D-Dimere, des Fibrinogens und der PTT veranlasst.

Therapie

Die Behandlung zielen auf die Akutgefahren einer DIC, wie die einer akuten Blutung (z. B. mit fresh frozen plasma, FFP) oder einer akuten Lungenembolie (durch medikamentöse Fibrinolyse) sowie auf die Behebung der Ursachen der DIC. Die Beseitigung der Ursache einer DIC stoppt die abnormen Gerinnungsvorgänge praktisch umgehend.

Die DIC selbst lässt sich nur schwer direkt beeinflussen. Unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin bzw. niedermolekulares Heparin gelten bisher als Hauptsäulen der Behandlung [1][2].

Neuere Medikamente, insbesondere recombinantes Thrombomodulin (rTM) scheinen bei vielen Ursachen einer DIC besonders wirkungsvoll zu sein ohne das Blutungsrisiko zu erhöhen. rTM wirkt über aktiviertes Protein C (APC) und die high-mobility group box 1 (HMBG1) und hemmt über diese Wege eine überschießende Thrombinbildung.

  • DIC bei Sepsis bzw. SIRS: Bei einer Sepsis-bedingten DIC scheint AT (Antithrombin) zu einer Besserung führen zu können, ohne die Blutungsgefahr zu erhöhen [3][4][5]. Recombinantes Thrombomodulin (rTM) scheint besonders wirkungsvoll zu sein [6]. Dies gilt auch für eine DIC im Rahmen einer akuten schweren Cholangitis mit SIRS [7].
  • DIC bei Aortenaneurysma: Bei inoperablem Aortenaneurysma wurde eine dauerhafte DIC erfolgreich mit einer Langzeitbehandlung mit Heparin [8], in einem anderen Fall mit einem nierdermolekularen Heparin (Dalteparin) behandelt [9]. Auch rekombinantes menschliches lösliches Thrombomodulin (rTM) vermag die DIC beim Aortenaneurysma zu kontrollieren [10]. Zur Aufrechterhaltung des Therapieerfolgs scheint eine intermittierende Applikation ausreichend zu sein [11].
  • DIC bei Leukämie: Bei einer akuten Promyelozytenleukämie wurde eine DIC ebenfalls erfolgreich mit rTM behandelt, ohne dass eine vermehrte Blutungsneigung beobachtet wurde [12]. Auch bei einer akuten myeloischen Leukämie mit DIC erwies sich in einer retrospektiven Zusammenstellung rTM im Vergleich zu niedermolekularem Heparin als günstiger [13].

Verweise

Literatur

  1. ? J Intensive Care. 2014 Feb 20;2(1):15. doi: 10.1186/2052-0492-2-15
  2. ? Thromb Res. 1993 Dec 15;72(6):475-500
  3. ? J Thromb Thrombolysis. 2009 Nov;28(4):449-57
  4. ? J Intensive Care. 2014 Dec 31;2(1):66. doi: 10.1186/s40560-014-0051-6
  5. ? J Extra Corpor Technol. 2014 Mar;46(1):84-90
  6. ? Biomed Rep. 2015 Jul;3(4):457-460
  7. ? World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):533-40
  8. ? Intern Med. 2007;46(11):727-32
  9. ? Hematol J. 2004;5(5):447-8
  10. ? Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Sep;23(6):548-50
  11. ? Blood Coagul Fibrinolysis. 2012 Sep;23(6):548-50
  12. ? Int J Hematol. 2014 Jul;100(1):27-37
  13. ? Thromb Res. 2015 Jul;136(1):20-3