Chronische Hepatitis C

Die chronische Hepatitis C ist eine Lebererkrankung durch das Hepatitis-C-Virus (HCV), die in etwa 10-20% in eine Leberzirrhose übergeht. Sie ist mit einer erhöhten Inzidenz an Leberkrebs (HCC) verbunden.


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Epidemiologie


Die chronische Hepatitis C entwickelt sich in etwa 70% nach einer akuten Hepatitis C.

Verlauf


In etwa 40% kann die HCV-Infektion durch eine antivirale Therapie eradiziert werden. Genetische Faktoren sind vermutlich für das individuell unterschiedliche Ansprechen verantwortlich. Eine genetische Veränderung am Interleukin-28B (IL28B) ist der stärkste Prädiktor für die Beherrschung der HCV-Infektion, sowohl der spontanen Virus-Eliminierung als auch des Therapie-Ansprechens. IL28B beeinflusst die Bildung von Interferon-lambda, das antivirale Aktivität aufweist. Es scheint sinnvoll zu sein, zur individuellen Therapieentscheidung eine genetische Testung auf IL28B-Polymorphismus durchzuführen.

Die posttransfusionelle Hepatitis C zeigt meist einen aggressiveren Verlauf als bei Patienten mit i.-v.-Drogenabusus. Charakteristisch am Verlauf ist die stark wechselnde laborchemische Aktivität (Höhe der Transaminasen). Die akute Hepatitis C geht in einen schleichenden Verlauf über, wird meist erst nach 10 Jahren klinisch manifest und führt zur Zirrhose. 40% der Patienten, bei denen eine chronische Hepatitis C erkannt wird, haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine Zirrhose entwickelt. Nur bei 5% entwickelt sich eine Zirrhose schon innerhalb von 4 Jahren.

Bei einer chronischen Hepatitis C durch HCV 1b-Infektion findet man gehäuft eine milde Eisenakkumulation in der Leber, die mit einer verstärkten Neigung zur Fibrosierung und einer schlechteren Therapierbarkeit einhergeht. Eine C282Y-Mutation des Hämochromatosegens (HFE-Gen) scheint daran beteiligt zu sein[1]. C282Y- und H63D-Mutationen sind Risikofaktoren für eine Leberfibrosierung und Zirrhosebildung bei chronischer Hepatitis C. Eine Screening-Untersuchung von Patienten mit chronischer Hepatitis C auf diese Mutationen ist daher sinnvoll[2].

Verlauf bei Neugeborenen

Bisher gibt es keine gesicherten Erkenntnisse.

Hepatozelluläres Karzinom

Eine chronische HCV-Infektion ist prädisponierend für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), das sich in der Regel nach 20-30 Jahren entwickelt.

Eine Studie weist auf, dass Patienten in den USA afrikanischer Abstammung mit chronischer Hepatitis C ein geringeres Risiko und solche spanischer Abstammung ein höheres Risiko für ein HCC aufweisen als nicht-spanische Weiße 1)Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1427-35. doi: 10.1038/ajg.2014.214..

Eine Studie an ostasiatischen Patienten belegt, das das Risiko eines hepatozellulären Karzinoms beim Genotyp 6 besonders erhöht ist: bei einer Nachverfolgungszeit von 4072 Patientenjahren fanden sich 92 neu entdeckte HCC-Fälle 2)Am J Gastroenterol. 2017 Apr 25. doi: 10.1038/ajg.2017.123.

-> Details zum hepatozellulärem Karzinom.

Besonderheit

Kryoglobulinämie: Eine Kryoglobulinämie findet sich bei länger bestehenden chronischen C-Hepatitiden (häufiger bei Frauen). Zugrunde liegt wohl eine HCV-bedingte B-Zell-Schädigung. Eine HCV-Infektion des Immunsystems scheint möglich; gehäuft finden sich dabei Non-Hodgkin-Lymphom-ähnliche Veränderungen des Knochenmarks.

Besondere Verlaufsform

Eine cholestatische Verlaufsform ist selten. Wenn sie auftritt, kommt es meist zu einer raschen Progredienz und einem Leberversagen. Sie kommt bei Patienten nach Organtransplantation vor.

Klinik

Sie wird durch die sich entwickelnde Zirrhose und durch Komplikationen bestimmt. Zu den Komplikationen gehören :

  • gemischte Kryoglobulinämie
  • systemische Vaskulitis
  • Arthralgien mit Erhöhung des Rheumafaktors und Erniedrigung von Komplementfaktoren (C4)

Diagnostik

Serologie

HCV-Serologie

Histologie

HCV-Histologie

Therapie

Da das Ansprechen einer HCV-Infektion auf eine antivirale Therapie vom genetischen Polymorphismus von IL28B abzuhängen scheint, wird auf die Möglichkeit einer individualisierten Therapie nach gegentischer Testung hingeweisen [3].

Frühzeitige Therapie mit PEG-Interferon + Ribavirin: In den letzten Jahren hat sich ein Trend zur frühzeitigen Therapie mit Interferon-alpha gezeigt. Als Standardtherapie etabliert sich für viele Fälle die Kombination von pegyliertem Interferon mit Ribavirin (siehe unter Hepatitis C Therapie). Pegyliertes Interferon – insbesondere in Kombination mit Ribavirin – scheint eine Progresion der Fibrosierung verlangsamen oder verhindern zu können; in einigen Fällen wurde bei der histologischen Diagnose einer Zirrhose in einer Folgebiopsie nach Therapie keine Zirrhose mehr gefunden[4]. Allerdings wird der Erfolg u. U. als zu optimistisch angesehen[5], so daß „a long term trial comparing HCV treatment versus no treatment is needed to define the value of therapy“[6].

HCC-Risiko: Bei Patienten mit Brückenfibrosen (bridging fibrosis) oder einer Leberzirrhose, die nicht auf PEG-Interferon und Ribavirin ansprechen, wurde in der HALT-C-Studie gezeigt, dass eine Langzeitbehandlung mit PEG-Interferon das HCC-Risiko nicht reduziert ist. Das Risiko ist bei Leberzirrhose höher als im Stadium der Bridging-Fibrose[7].

Aderlass-Therapie: Eine Aderlass-Therapie bei Patienten mit erhöhtem Eisengehalt (siehe oben) verbessert den Therapieerfolg; in einer Metaanalyse fand man mit Interferon eine Viruselimination in ca 27% vs. 11% ohne Aderlass-Behandlung [8].

Verweise

Patienteninfos

Literatur

  1. ? J Mol Med 2003
  2. ? J Hepatol 2003; 38: 335-342
  3. ? Rauch A et al. Eur J Clin Invest. 2010 Jul 6. [Epub ahead of print]
  4. ? Gastroenterology 2002; 122: 1303-1313
  5. ? Ann Intern Med 2002; 136; 288-292
  6. ? Ann Intern Med 2003; 139: 355
  7. ? Gastroenterology. 2009 Jan;136(1):138-48
  8. ? Dig Dis Sci. 2007 Sep 12

Literatur   [ + ]

1. Am J Gastroenterol. 2014 Sep;109(9):1427-35. doi: 10.1038/ajg.2014.214.
2. Am J Gastroenterol. 2017 Apr 25. doi: 10.1038/ajg.2017.123