Cholelithiasis

Cholelithiasis bedeutet Gallensteinleiden, also das Vorliegen von Gallensteinen (Konkrementen) in der Gallenblase und/oder den Gallenwegen.


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Das Wichtigste


Kurzgefasst
Cholelithiasis bedeutet Gallensteine, aber nicht automatisch Gallensteinleiden, denn die meisten Gallensteine bewirken keine Symptome, also kein „Leiden“.
  • Typen: Hinsichtlich Entstehung, Therapie und Vorbeugung sind 3 verschiedene Typen von Gallensteinen zu unterscheiden:
    • Helle Steine: Die meisten Gallensteine sind hell und bestehen überwiegend aus Cholesterin.
    • Schwarze Steine: sie enthalten Bilirubinprodukte, die auf eine Hämolyse hinweisen.
    • Braune, bröckelige Mischsteine, die auf eine Infektion der Gallenwege zurückzuführen sind.
  • Schutz und Vorsorge: Das Gallensteinrisiko nimmt durch diätetische Faktoren (wie Fischöl oder Nüsse) ab (siehe hier).
  • Diagnostik: Zur Diagnostik dienen vor allem
  • Therapie: Sie dient
    • der Behebung einer Galleabflussstörung (z. B. durch ERC mit Papillotomie und Steinextraktion),
    • der Bekämpfung einer eventuellen Infektion der Gallenwege und
    • einer Vorsorge neuer Steinbildungen durch Cholecystektomie (operative Entfernung der Gallenblase, dem Ort der Entstehung der meisten Steine).
      Mehr zur Therapie siehe hier.

Formen


Der Begriff Mikrolithiasis besagt, dass die Gallensteine winzig sind. Solche Steinchen sind meist durch bildgebende Verfahren nicht nachweisbar, aber dennoch oft Ursache einer Gallenkolik oder anderer biliärer Beschwerden, wie rezidivierender Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz.

Zusammensetzung

Helle Steine: Bei den meist vorliegenden hellen Steinen ist Cholesterin der Hauptbestandteil (röntgennegative Konkremente),

Schwarze Steine: Sie enthalten Bilirubinat (Abbauprodukt von Hämoglobin, entstehen bei Hämolyse). Relativ häufig liegt ein Gemisch aus Cholesterin und Bilirubinat vor (braune Pigmentsteine).

Braune bröckelige Steine: Sie finden sich in der Regel in den Gallenwegen und nicht in der Gallenblase und enthalten im Kern meist Bakterien und bakterielle Glykoproteine.

Weitere Bestandteile von Gallensteinen: Kalzium, Phosphat, Karbonat, Protein. Kalziumhaltige Steine sind röntgenpositiv.

Epidemiologie, Prävalenz

Prävalenz: Etwa 7-10% der Bevölkerung Deutschlands sind Gallensteinträger. In Europa sind es bei Frauen zwischen 30 und 70 Jahren 20%, bei Männern 10%.

Risikofaktoren

Cholesterinsteine

Für Cholesterinsteine gelten folgende Risikofaktoren:

  • zunehmendes Alter,
  • Adipositas,
  • Fibrate (zur Senkung der Triglyceride und zur Anhebung des HDL),
  • Mangel an Gallensäuren bei genetischer Anlage
  • Gallensäureverlust durch Erkrankung oder Resektion des terminalen Ileums (z. B. bei Morbus Crohn).

Schwarze Steine

Für Bilirubinatsteine gelten folgende Risikofaktoren:

Braune Steine

Entstehung heller Steine

Helle Gallensteine entstehen, wenn die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Dies ist der Fall, wenn entweder zuviel Cholesterin oder zu wenig Lösungsvermittler des Cholesterins, insbesondere Gallensäuren, in die Galle ausgeschieden werden. Ort der Steinentstehung ist die Gallenblase, da dort Zeit zur Auskristallisation besteht (die Gallenblase ist ein Reservoir von Galle), und da sich im Gallenblasenmukus Faktoren finden, die den Vorgang der Auskristallisation fördern. Zuerst entstehen Mikrokristalle, aus denen im Laufe der Zeit größere Konkremente werden. Mikrokristalle wachsen zu „Mikrolithen„, die eine besondere Bedeutung für die Entstehung von Komplikationen, wie der biliären Pankreatitis, haben. auch sind sie für Koliken und möglicherweise auch für sonst ungeklärte biliäre Beschwerden verantwortlich (siehe unter Mikrolithiasis).

Die Steinbildung ist zeitabhängig. Dadurch wird erklärlich, dass Steine in der Gallenblase entstehen (deren Funktion die Speicherung von Galle ist), insbesondere wenn sie hypomotil (wie bei der intestinalen Polyneuropathie des Diabetes mellitus) ist.

Ursächliche und fördernde Faktoren

Folgende Faktoren können zur Entstehung von Gallenststeinen beitragen:

  • Genetik: eine Cholesterinübersättigung der Galle kommt zustande, wenn zuwenig Phospholipide oder zu viel Cholesterin ausgeschieden werden. Beide Typen haben genetische Grundlagen.
  • Fibrate: sie steigern die Cholesterinausscheidung in die Galle und erhöhen das Risiko für die Entstehung von Gallensteinen.
  • Erkrankung des terminalen Ileums (Ileitis terminalis bei Morbus Crohn) oder Zustand nach Resektion: es kommt zu einem Gallensäureverlust und damit zu einer mangelhaften Mizellbildung in der Galle, so dass die Lösungsfähigkeit für Cholesterin abnimmt, was die Bildung von Cholesterinsteinen fördert. Zudem kommt es durch Spill-over von Galle und damit von konjugiertem Bilirubin ins Kolon zu einer bakteriellen Dekonjugation und damit zu einer erhöhten Resorption von unkonjugiertem Bilirubin: so erklärt sich auch die erhöhte Prädisposition von Pigmentsteinen[1].
  • Bakterien: sie (bei eitriger Cholangitis) können enzymatisch die Mizellen schädigen und Bilirubin dekonjugieren, sie fördern damit die Bildung brauner Steine. Zudem bilden sie offenbar Glykoproteine, die die Steinbildung[2] und – bei Stentbehandlung einer obstruktiven Cholestase – auch einen Stentverschluss fördern.
  • Gallestau: Eine Stase der Galle (häufig eine schlecht kontraktile Gallenblase) fördert die Mikrokristallisation als ersten Schritt der Steinentstehung.
  • Total parenterale Ernährung: sie führt zu einer veränderten Gallezusammensetzung und zu verminderter Gallenblasenentleerung (häufig Sludge im Sonogramm erkennbar)[3].
  • Hypothyreose: sie ist mit einer erhöhten Inzidenz an Gallensteinen (besonders auch im Ductus choledochohepaticus) assoziiert[5].
  • Leberzirrhose: sie führt zu einer Veränderung der Gallezusammensetzung und einer verzögerten Gallenblasenkinetik[6].
  • Hypokinesie der Gallenblase: eine Trägheit der Gallenblasenkontraktionen trägt zur Entstehung heller Steine bei. Voraussetzung ist, dass die Galle an Cholesterin übersättigt ist. Eine Gallenblasenhypokinesie findet sich bei Cholesterin-, nicht aber bei Pigmentsteinen. Ursache scheint eine veränderte Cholezystokinin-Rezeptorfunktion der Gallenblasenmuskulatur zu sein[7]. Eine Trägheit der Gallenblasenkontraktionen findet sich gehäuft beim Diabetes mellitus und bei der Hypercholesterinämie.
  • Ein erhöhter Triglyceridspiegel führt ebenfalls zu einer verminderten Gallenblasenkontraktilität durch verminderte Ansprechbarkeit auf Cholezystokinin (CCK); eine Senkung rekonstituiert die Ansprechbarkeit der Gallenblase auf CCK[8].
  • Gewichtsabnahme: Während der Phase einer Gewichtsabnahme kommt es zu einer Cholesterinübersättigung der Galle und damit zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung von Cholesterinsteinen. Auf diese Weise führt auch die Gewichtsabnahme bei Adipositas nach einer bariatrischen Operation zu einem deutlich erhöhten Gallensteinrisiko von >70% [9].

Protektive Faktoren

Für folgende Faktoren wurde eine protektive Wirkung bezüglich einer Gallensteinbildung gefunden:

Keine Assoziation: Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Rauchen

Klinik

Diagnoseweisend sind Koliken, d. h. heftigste krampfartige Schmerzen überwiegend im rechten Oberbauch und im mittleren Epigastrium. Ihre Dauer beträgt meist über 15 Minuten.

Vieldeutig, aber mit dem Gallensteinleiden assoziiert, sind rezidivierend auftretende Oberbauchbeschwerden mit Übelkeit und Brechreiz, oft auch dabei Erbrechen. Sie können bei Nachweis von Gallensteinen eine Indikation für eine Cholezystektomie darstellen.

Vieldeutig, aber nicht mit dem Gallensteinleiden assoziiert sind Druckgefühle im Oberbauch sowie dyspeptische Beschwerden, Sodbrennen und Fettintoleranz. Diese Symptome werden jedoch bei Kenntnis von Gallensteinen gerne (aber fälschlicherweise) auf sie bezogen. Sie verschwinden in der Regel jedoch nicht durch eine Cholezystektomie.

Differentialdiagnosen: siehe Bauchschmerzen

Diagnostik

Sonographie

Sensitivität von 95% bei Cholezystolithiasis (heller Reflex mit distaler Schallauslöschung bei Steinen ab 5 mm Größe), bei Choledocholithiasis sind die Steine erst gut sichtbar, wenn sie größer sind und/oder wenn ein Gallestau besteht.

-> Mehr zur Sonographie der Leber siehe hier.

Endosonographie

Sie ist hilfreich zur Erkennung einer Mikrolithiasis und Diagnostik der präampullären Region des Sphincter Oddi und kann in Fällen einer schwierigen Indikationsstellung für eine ERC zur Klärung beitragen. Die Endosonographie ist in vielen Fällen die einzige Methode, um kleine Konkremente nachzuweisen und vermag in hohem Prozentsatz idiopathische Pankreatitiden als biliär bedingt zu klassifizieren[18].

-> Mehr zur Endosonographie siehe hier.

Röntgenuntersuchung

(orale oder intravenöse Cholezystographie, CT)

Sie sind in der Regel entbehrlich! Sie kommen vor einer laparoskopischen Cholezystektomie in Frage, wenn eine Steinbesiedlung der Gallenwege ausgeschlossen werden soll. . Am sensitivsten sind das Kontrastmittel-CT und das MRT[19].

-> Mehr zur Computertomographie (CT) der Leber siehe hier.

ERC

Goldstandard zum Steinnachweis; gleichzeitig Möglichkeit zur Steinentfernung aus den ableitenden Gallenwegen. Als absolute Indikationen für eine ERC gelten akute Cholangitis, obstruktiver Ikterus, Gallensteinpankreatitis (biliäre Pankreatitis, sie tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf), erweiterter Gallengang (>8mm) mit Verdacht auf Abflussstörung durch ein Konkrement[20].

-> Mehr zum ERC siehe hier.

MRCP

Die Magnetresonanzcholangiopancreaticographie (MRCP) kann Steine ab einer Größe von 3 mm relativ sicher nachweisen. Konkremente unterhalb dieser Größe sind nicht sicher erkennbar. Wenn die Symptomatik bereits stark auf eine Choledocholithiasis hindeutet, kann auf die MRCP verzichtet werden, da selbst bei negativem Befund eine ERC (endoskopische retrograde Cholangiographie) mit der Möglichkeit einer Papillotomie mit Steinextraktion diskutiert werden muss. Ansonsten wird die MRCP der ERCP vorgeschaltet, um eine unnötige ERC mit ihren Risiken ggf. zu vermeiden

-> Mehr zum MRCP siehe hier.

Komplikationen

  • Gallenblasenperforation
  • Mirizzi-Syndrom (Gallensteineinklemmung im D. cysticus mit Druck auf den D. hepaticus und dadurch bedingter obstruktiver Cholestase).
  • Gallensteinpenetration ins Duodenum
  • Bouveret-Syndrom (Gallensteinverschluss des Pylorus bei Penetration ins Duodenum)

Therapie

Die Behandlung der Cholelithiasis ist abhängig von der Akuität und Heftigkeit der Beschwerden, den Komplikationen und Folgezuständen. In Betracht gezogen werden müssen

Die Behandlungsoptionen sind je nach Fall sequenziell einzusetzen.

„Genaueres zur Therapie“ siehe unter Cholelithiasis Therapie.

Verweise

Fachinfos

Patienteninfos

 

Literatur

  1. ? Gastroenterology 1999; 116: 1420-1427
  2. ? J Gastrointest Surg 2000 Sep-Oct;4(5):547-53
  3. ? Aliment Pharmacol Ther 2000 May;14 Suppl 2:54-7
  4. ? GUT; 47; 1; 144-7; 2000
  5. ? Hepatogastroenterology 2000 Jul-Aug;47(34):919-21
  6. ? Dig Dis Sci; 45; 6; 1109-14; 2000
  7. ? Am J Physiol. 1999; 39: G1401-1407
  8. ? GUT 2003; 52: 109-115
  9. ? J Surg Res. 2002 Jan;102(1):50-6
  10. ? Ann Intern Med 1998; 128: 417-425
  11. ? J Nutr 2006; 136: 987-991
  12. ? Ann Intern Med 2004; 141: 514-522
  13. ? Am J Epidemiol 2004; 160: 961-968
  14. ? Jama 1999; 281: 2106-2112
  15. ? Am J Clin Nutr 2003; 78: 339-347
  16. ? Steroids 2010;75: 272-281
  17. ? BMC Gastroenterol 2009; 9: 74
  18. ? Gastrointest Endosc 2000; 51: 28-32
  19. ? Am J Roentgenol 2000 Oct;175(4):1127-34
  20. ? Dig Surg 17; 3; 229-33; 2000
  21. ? J Gastrointest Surg 2000 Sep-Oct;4(5):481-5
  • Behandlung von Gallensteinen – Leitlinie der DGVS