Blutabgang mit dem Stuhl

Makroskopisch erkennbarer Blutabgang mit dem Stuhl kann aus verschiedenen Quellen stammen. Je mehr Blut mit dem Stuhl durchmischt ist, desto höher muss die Quelle gesucht werden. (1)World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Nov 15;5(4):467-78. DOI: 10.4291/wjgp.v5.i4.467 (2)FP Essent. 2022 May;516:11-16. PMID: 35507308

Ursachen

Die Blutungsquellen lassen sich oft bereits durch Anamnese und Stuhlbesichtigung eingrenzen, ansonsten steht die endoskopische Diagnostik an oberster Stelle.

• Darmausgang: Das Blut ist dem Stuhl aufgelagert; häufig sind Hämorrhoiden oder eine Analfissur die Ursache, sehr selten ein Analkarzinom. Das Blut ist meist hellrot und dem Stuhl aufgelagert.
• Unterer Dickdarm (Sigmoid): Ursachen sind häufig ein größerer Darmpolyp oder Darmkrebs im Rektum oder Sigmoid, ein blutendes Dickdarmdivertikel oder eine distale aktive Colitis ulcerosa. Das Blut ist in der Regel dem Stuhl aufgelagert oder schlierenartig mit ihm durchmischt.
• Höher gelegene Abschnitte des Magendarmtrakts:
  • Blut aus dem Magen wird durch Magensäure schwarz verfärbt (hämatinisiert) und kann als schwarzer Stuhl (Meläna) erscheinen. Bei einer starken Blutung reicht die Säure zur völligen Schwarzfärbung nicht aus; der Stuhl bleibt rot.
  • Je höher die Blutungsquelle im Darm gelegen ist, desto mehr ist das Blut mit dem Stuhl durchmischt. Eine nahe dem Darmausgang gelegene Blutung führt dagegen nur zu einer Blutauflagerung.
  • Ist der Stuhl völlig blutig (Hämatochezie), kann die Quelle sowohl aus dem unteren als auch aus dem oberen Magendarmtrakt (Duodenalulkus, Magenulkus, Ösophagusvarizenblutung) stammen. Die Diagnostik beginnt in diesem Fall in der Regel mit einer oberen Spiegelung.
  • Im gesamten Dickdarm sind Darmkrebs, Darmpolypen, Divertikel und die Colitis ulcerosa häufige Blutungsquellen.
  • Blut aus dem Dünndarm verursacht dunkelroten Stuhl. Der Dünndarm ist nur selten Ursache für einen Blutabgang mit dem Stuhl. Ursachen können eine Entzündung (z. B. Morbus Crohn), ein Dünndarmtumor (sehr selten), eine Blutung aus einem Ulkus in einem Meckelschen Divertikel oder eine Blutung aus dem Gallengang (Hämobilie) sein.
  • Blut im Stuhl, das aus dem Magen stammt, ist schwarz (Teerstuhl, Meläna), aber nur dann, wenn es durch Magensäure hämatinisiert wird. Bei nicht saurem (anazidem) Magensaft (z. B. unter Säureblockern (PPI)) wird das Blut aus dem Magen durch Verdauungsvorgänge im Dünndarm dunkelrot bis schwarzrot. Ursachen sind meist
    • ein blutendes Magengeschwür,
    • eine blutige Magenschleimhautentzündung (hämorrhagische Gastritis),
    • Magenkrebs oder
    • ein blutender Schleimhauteinriss (Mallory-Weiss-Blutung) am Mageneingang,
    • Krampfadern am Mageneingang (Fundusvarizen) bei einer Leberzirrhose (sie können zu einer lebensbedrohlichen großen Blutung führen).
  • Blut aus der Speiseröhre (Ösophagus) stammt meist aus einer Schleimhautentzündung bei Refluxösophagitis, einem Ösophaguskarzinom oder einer Ösophagusvarizenblutung.

Bei der Suche nach der Herkunft eines makroskopisch erkennbaren Blutabgangs mit dem Stuhl sind auch Blutungsquellen

• im HNO-Bereich (z. B. Nasenbluten aus dem Locus Kieselbachi),
• aus der Lungen (durch Bluthusten) oder
• aus den Gallenwegen (Hämobilie)

differenzialdiagnostisch einzubeziehen. Zudem muss in besonderen Fällen an eine Störung der Blutgerinnung gedacht werden.

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Diagnostik bei Blutabgang mit dem Stuhl

Blutauflagerung oder schlierenartige Durchmischung mit dem Stuhl: Da die Blutungsquelle nahe dem Darmausgang zu suchen ist, kommen in erster Linie eine Proktoskopie und eine Koloskopie zum Zuge.

Blutiger Stuhl (völlige Durchmischung): Die endoskopische Diagnostik umfasst eine obere und untere Endoskopie in Frage. Sie beginnt i.d.R. praktischerweise mit einer Magenspiegelung und wird anschließend („in gleicher Sitzung“) ergänzt durch eine Dickdarmspiegelung. Ist die Blutungsquelle in beiden Untersuchungen nicht auffindbar, was nur sehr selten der Fall ist, so muss eine intermittierenden Blutung oder ein Geschwür in einem Meckel-Divertikel oder eine sonstige sehr seltene Ursache in Auge gefasst werden. In solchen Fällen wird meist die Indikation für eine Enteroskopie oder Kapselendoskopie gestellt. Liegt Blutstuhl (Hämatochezie) vor, so sind die Untersuchungen notfallmäßig rasch durchzuführen, um ggf. sofort eine endoskopische (radiologische oder operative) Blutstillung durchführen zu können.

Teerstuhl: In diesem Fall ist eine obere-GI-Blutung anzunehmen und diagnostisch (bei stabilen Kreislaufverhältnissen) mit einer ÖGD zu beginnen.

Verweise

• Gastrointestinale Blutung
• Okkulte Blutung
• Test auf verborgenes Blut im Stuhl
• Darmkrebs
• Koloskopie (Darmspiegelung)